Wniosek o przeniesienie koncesji na wydobywanie

...................................................
...........................................
(miejscowość i data)
...................................................
(wnioskodawca)
Starosta Śremski
ul. Mickiewicza 17
63-100 Śrem
WNIOSEK
O PRZENIESIENIE KONCESJI NA WYDOBYWANIE KOPALINY
Na podstawie art. 36 ustawy z dnia ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. - Prawo geologiczne
i górnicze (Dz. U. Nr 163, poz. 981), proszę o przeniesienie na moją rzecz koncesji na
wydobywanie kopaliny ze złoŜa .................................................... znajdującego się na działce
o
nr
ewid.
.............................................
w
miejscowości
.....................................,
gmina ..............................., która została udzielona przez Starostę Śremskiego Przedsiębiorcy
.........................................................................................................................................................
decyzją Nr ............................. z dnia ..............................,
zmienionej decyzją Nr .......................... z dnia ...........................
(wymienić wszystkie decyzje zmieniające koncesję, jeśli były takie wydawane)
Posiadam prawo do korzystania z ww. nieruchomości gruntowej na podstawie (określić tytuł
prawny
i
sposób
władania,
np.
własność/współwłasność,
umowa
dzierŜawy)
.........................................................................................................................................................
...........................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki (oryginały lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem):
1. Zgoda przedsiębiorcy, na rzecz którego została wydana koncesja, na przeniesie tej koncesji na rzecz
wnioskodawcy.
2. Zgoda podmiotu, na rzecz którego będzie przenoszona koncesja, na przyjęcie wszystkich warunków
określonych w koncesji.
3. Dokument potwierdzający prawo do korzystania z nieruchomości gruntowej (określić jaki: np.
umowa kupna, umowa dzierŜawy, odpis księgi wieczystej): ............................................
4. Dowód posiadania prawa do korzystania z informacji geologicznej.
5. Dokumenty potwierdzające, Ŝe wnioskodawca jest w stanie spełnić wymagania związane
z wykonywaniem zamierzonej działalności (potwierdzające posiadanie środków finansowych
i technicznych umoŜliwiających prowadzenie przedsięwzięcia, w tym m.in. oświadczenie
wnioskodawcy,
poświadczenia
z
Urzędu
Skarbowego
i
Urzędu
Gminy
o niezaleganiu z uiszczaniem podatków, poświadczenie z ZUS o niezaleganiu z opłatą składek):
...............................................................................................................................................................
6. Kopia dokumentu potwierdzającego wpis do Krajowego Rejestru Sądowego lub do ewidencji
działalności gospodarczej.
7. Kopie dokumentów potwierdzających nadanie numerów NIP i REGON.
8. Zgody współwłaścicieli gruntów na prowadzenie działalności określonej w koncesji (jeśli grunt
stanowi współwłasność).
9. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej (10,00 zł – za przeniesienie koncesji).
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................