Wniosek o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny w miesiącu
Transkrypt
Wniosek o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny w miesiącu
Wniosek o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny w miesiącu sierpniu do Przedszkola Miejskiego Nr 1 w Gostyniu Proszę o przyjęcie ............................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka) od dnia ............................................. do dnia…………………………………………………... Czas pobytu dziecka w przedszkolu (w godzinach od-do) ......................................................... Liczba spożywanych przez dziecko posiłków (I śniadanie, II śniadanie, obiad, )........................ I. Dane o dziecku: 1. Data i miejsce urodzenia dziecka ……………………………………………………………. 2. PESEL dziecka ………………………………………………………………………………. 3. Adres zamieszkania................................................................................................................... Numer telefonu............................................................................................................................. 4. Czy dziecko cierpi na jakąś chorobę ........................................................................................ Czy w związku z tym zalecane jest: - dieta ............................................................................................................................................ - specjalne postępowanie ............................................................................................................. - podawanie leków........................................................................................................................ 5. Czy dziecko jest uczulone na jakieś pokarmy, leki (jakie?) ................................................ ........................................................................................................................................... W razie wypadku (w przypadku braku możliwości skontaktowania się z rodzicami – opiekunami) decyzje dotyczące dziecka podejmuje nauczyciel. ............................................................................................. (czytelne podpisy rodziców) II. Dane o rodzinie l. Matka dziecka ........................................................................................................................... (imię i nazwisko) legitymująca się dowodem osobistym …………………………………………………………. Miejsce zatrudnienia………………………................................................................................. Numer telefonu zakładu pracy ..................................................................................................... 2. Ojciec dziecka ................................................................................................................. (imię i nazwisko) legitymujący się dowodem osobistym …………………………………………………………. Miejsce zatrudnienia i zajmowane stanowisko…………………………………………………. Numer telefonu zakładu pracy………………………………………………………….............. Dodatkowe telefonu kontaktowe do dyspozycji przedszkola (np. tel. kom.) …………………………………………………………………………………………... 4. Inne informacje, które Państwo uważają za ważne ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 1 2. W przypadku odbioru dziecka przez inne osoby niż rodzice wymagane jest oświadczenie na piśmie. IV. Upoważnienie rodziców. 1. Upoważniam do odbioru mojego dziecka (nie dotyczy rodziców): a) ……………………………………………………, legitymującego (cej) się dowodem osobistym nr …………………………………………………………………. b) ……………………………………………………, legitymującego (cej) się dowodem osobistym nr …………………………………………………………………. c) ……………………………………………………, legitymującego (cej) się dowodem osobistym nr …………………………………………………………………. V. Oświadczenie rodziców. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. ................................. …………………………………. (miejscowość, data) (podpis rodziców, opiekunów prawnych) VI. Informacja dla rodziców. 1.Informujemy, że z rodzicami dziecka przyjętego na dyżur wakacyjny zostanie zawarta umowa cywilno-prawna. 2. Przedszkole czynne będzie od godz. 6.30 do 15.30. 3. Podstawa programowa (bezpłatna) realizowana jest w godzinach od 8.00 do 13.00. 4. Godziny posiłków: 8.30- I śniadanie 11.00- II śniadanie 13.30- obiad 5. Koszty. a) wyżywienie: 1 posiłek -2,00 zł 2 posiłki – 3,50 zł 3 posiłki- 4,00 zł b) 1 godzina zajęć realizowanych ponad podstawę programową wynosi 1,80 zł. 6. Podane przez Państwa informacje są zebrane w celu zapewnienia dzieciom bezpieczeństwa i prawidłowego rozwoju oraz uzyskania kontaktu w sytuacjach szczególnych. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku informuję Państwa, że dane osobowe będą przechowywane w zbiorze dokumentacji przedszkola. Dane te będą przetwarzane w celach organizacyjnych placówki i udostępniane tylko osobom sprawującym nadzór nad przedszkolem. Dysponujecie Państwo prawem wglądu do swoich danych, ich poprawianiem, żądaniem zaprzestania ich przetwarzania oraz prawem sprzeciwu. ........................................................ (podpis dyrektora) 2