kwestionariusz ucznia - Szkoły Leonarda Piwoni
Transkrypt
kwestionariusz ucznia - Szkoły Leonarda Piwoni
KWESTIONARIUSZ UCZNIA 1. Imię i nazwisko ..................................................................................................................... 2. Data urodzenia .......................................... miejsce urodzenia ............................................. 3. Adres zamieszkania /kod/...................................................................................................... 4. Telefon domowy ..............................................5. PESEL ..................................................... 6. Ile godzin odrabiasz lekcje? a) pisemne ............................ b) ustne ....................................... 7. Czy ktoś pomaga Tobie w odrabianiu lekcji? TAK NIE ....................................................................................................................................................... (jeśli TAK - to kto? Rodzice, rodzeństwo, korepetytor) ktoś inny i z jakich przedmiotów?) 8. Czy masz w domu jakieś stałe obowiązki poza nauką? Jakie? ................................................ ....................................................................................................................................................... 9. Czy uczęszczasz poza szkołą na jakieś dodatkowe zajęcia, lekcje, kursy itp.? Jakie? ...................................................................................................................................................... 10. Czy bierzesz lub brałeś udział w konkursach, zawodach, olimpiadach? W jakich? ....................................................................................................................................................... 11. Czy uzyskałeś jakąś nagrodę, wyróżnienie lub tytuł zwycięzcy? ..................................................................................................................................................... 12. Których przedmiotów uczysz się najłatwiej? ....................................................................................................................................................... 13. Których przedmiotów nie lubisz? ....................................................................................................................................................... 14. Czy powtarzałeś którąś z klas? Którą i z jakiej przyczyny? ...................................................................................................................................................... 15. Czy masz jakieś specjalne uzdolnienia? Jakie? ....................................................................................................................................................... 16. Czy masz stwierdzone przez poradnię pedagogiczno - psychologiczną dysfunkcje? ...................................................................................................................................................... 17. W jakim zawodzie chciałbyś pracować w przyszłości? .......................................................................................................................................... 18. Do jakiej uczelni i na jaki kierunek masz zamiar uczęszczać po ukończeniu szkoły? ....................................................................................................................................................... 19. Jakie przedmioty planujesz zdawać na egzaminie maturalnym? ....................................................................................................................................................... -2DANE O RODZINIE: Matka: Imię i nazwisko .......................................................................................................... Data urodzenia ........................................................................................................... Zawód ....................................................................................................................... Miejsce pracy i zajmowane stanowisko ....................................................................... ............................................................................................................................................ Telefon do pracy ........................................................................................................ e-mail ………………………………………………………………………………. Adres (jeśli matka mieszka oddzielnie) ........................................................................ ............................................................................................................................................ Ojciec: Imię i nazwisko .......................................................................................................... Data urodzenia ........................................................................................................... Zawód ........................................................................................................................ Miejsce pracy i zajmowane stanowisko ....................................................................... ......................................................................................................................................... Telefon do pracy ........................................................................................................ e-mail ……………………………………………………………………………… Adres ( jeśli ojciec mieszka oddzielnie ) ...................................................................... ............................................................................................................................................ Rodzeństwo: Ile masz sióstr? .................................... w jakim wieku? ............................................. Co robią? ................................................................................................................... Ilu masz braci? ...................................... w jakim wieku? ........................................... Co robią? ................................................................................................................... ...................................................................................................................................