RAPORT KOŃCOWY z wykonania zadania realizowanego w

RAPORT KOŃCOWY z wykonania zadania realizowanego w ramach Programu Operacyjnego „Promocja polskiego filmu za granicą” w okresie od do 1
określonego w umowie nr , zawartej w dniu , między Polskim Instytutem Sztuki Filmowej, z siedzibą przy ul. Krakowskie Przedmieście 21/23, 00­071 Warszawa, a Data złożenia raportu: 2013­10­22 Część I. Informacje ogólne 1. Stopień realizacji zadania na dzień złożenia raportu 2. Szczegółowy opis wykonania zadania, ze szczególnym uwzględnieniem realizacji poszczególnych etapów prac, opisanych we wniosku o dofinansowanie2. 3. Opis działań partnerów w ramach realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej). Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania Całkowity koszt realizacji zadania w okresie sprawozdawczym:
0,00 w tym koszty pokryte z dofinansowania ze środków PISF:
0,00 w tym środki własne (w porównaniu z umową):
0,00 w tym środki innych podmiotów (w porównaniu z umową):
0,00 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (PLN)3
Preliminarz (kosztorys załączony do umowy)
Lp
Rodzaj kosztów
koszt całkowity
Łącznie
Bieżący okres sprawozdawczy
w tym z dofinansowania koszt całkowity
PISF
0,00
0,00
0,00
w tym z dofinansowania PISF
0,00
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania4
Źródło finansowania
Preliminarz (kosztorys załączony do umowy)
Bieżący okres sprawozdawczy
PLN
%
PLN
%
Koszty pokryte z dofinansowania PISF
0,00 0,00 0,00 0,00 Środki własne
0,00 0,00 0,00 0,00 Środki partnerów. Podać nazwę. Na jakiej podstawie przekazano środki? 0,00 0,00 0,00 0,00 Pozostałe źródła publiczne. Podać nazwę. Na jakiej podstawie przekazano środki? 0,00 0,00 0,00 0,00 Inne źródła, w tym sponsorzy prywatni. Podać nazwę. Na jakiej podstawie przekazano środki? 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Ogółem:
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu5: Strona 1 / 3
B. Zestawienie faktur (rachunków)6
Lp
Numer dokumentu k s ię gowego
Numer pozycji kosztorysu
Data
Kurs średni NBP
Nazwa wydatku
Kwota (nazwa waluty obcej)
kwota
0,00 Łącznie:
Kwota (PLN)
waluta
W tym ze środków pochodzą cych z dofinansowania PISF (nazwa waluty obcej)
kwota
0,00 W tym ze środków pochodzą cych z dofinansowania PISF (PLN)
waluta
0,00 0,00 C. Podsumowanie realizacji budżetu Kwota dofinansowania określona w umowie:
Dotychczas przekazana łączna kwota dofinansowania:
Dotychczas poniesione łączne wydatki:
0,00 0,00 0,00 pokrywane z dotacji PISF:
0,00 pokrywane ze środków własnych:
0,00 pokrywane z innych środków:
0,00 Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań: 8 CZĘŚĆ III. Dodatkowe informacje Załączniki 9
Lp
Nazwa
Oświadczam(­my), że: 1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Beneficjenta, c
d
e
f
g
2) wszystkie podane w niniejszym raporcie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. c
d
e
f
g
...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Beneficjenta oraz pieczę ć) Poświadczenie złożenia raportu (wypełnia PISF) Adnotacje urzędowe (wypełnia PISF): Strona 2 / 3
POUCZENIE Raport składa się osobiście lub nadsyła listem poleconym w trzech egzemplarzach (załączniki – każdy w jednym egzemplarzu) w przewidzianym w umowie terminie na adres PISF (z dopiskiem „Promocja zagraniczna – rozliczenie”, pokój nr 11). 1) od (początek etapu przygotowawczego, zgodnie z harmonogramem załączonym do umowy) do (data wystawienia ostatniej faktury w ramach zadania). 2) Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym we wniosku, który był podstawą przygotowania umowy o dofinansowanie. W opisie konieczne jest uwzględnienie stanu realizacji wszystkich zaplanowanych działań (przygotowanie, realizacja i podsumowanie), zakresu, w jakim zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i harmonogram realizacji 3) Zestawienie to stanowi porównanie kosztów planowanych z faktycznie poniesionymi. Należy w nim uwzględnić wszystkie pozycje, które figurowały w kosztorysie załączonym do umowy, w tej samej kolejności. 4) Zestawienie to stanowi porównanie kosztów planowanych z faktycznie poniesionymi. Uwaga: procentowy wkład dotacji PISF w finalnym budżecie przedsięwzięcia nie może przekroczyć wkładu zakładanego (określonego w umowie). Jeżeli faktycznie poniesiony koszt całkowity przedsięwzięcia okazał się niższy od planowanego lub Beneficjent nie wykorzystał c ałej dotacji, należy dokonać zwrotu na rachunek PISF i dostarczyć wraz z raportem potwierdzenie przelewu. Nr rachunku PISF: Banku Gospodarstwa Krajowego Beneficjenci krajowi: 97 1130 1017 0020 1234 1320 0005 Beneficjenci zagraniczni: IBAN: PL 97 1130 1017 0020 1234 1320 0005, SWIFT: GOSKPLPW Powyższa uwaga dotyczy również Beneficjentów, którzy oczekują na zrefundowanie poniesionych kosztów. W tym przypadku należy wyliczyć odpowiednio niższą kwotę dotacji. 5) Jeżeli Beneficjent wykorzystał dotację PISF inaczej, niż było to planowane (np. dokonał pewnych przesunięć między pozycjami kosztorysu w ramach przyznanej kwoty dofinansowania), konieczne jest wystosowanie przezeń specjalnego pisma, w którym opisze i wyjaśni zaistniałe różnice i zwróci się z prośbą o ich akceptację. Wzór pisma znajduje się na końcu formularza raportu 6) Zestawienie to spis wszystkich faktur (rachunków), które zostały opłacone (w przypadku refundacji – mają zostać opłacone) w c ałości lub w części ze środków pochodzących z dofinansowania. Spis zawierać powinien: nr faktury (rachunku), datę jego wystawienia, rodzaj towaru lub zakupionej usługi oraz wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona została z dofinansowania. Uwaga: Każda z faktur (rachunków) opłaconych z otrzymanego dofinansowania powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią Beneficjenta oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych Beneficjenta. Do raportu nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami i udostępniać podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych. 7) Przeliczeń waluta obca – PLN należy dokonywać dla każdej pozycji osobno, wg średniego kursu NBP z dnia wystawienia faktury. Uwzględnić należy wartość przelicznika do 4. miejsca po przecinku, a otrzymaną wartość w PLN – zaokrąglić do 2. miejsca po przecinku. 8) Ewentualna kwota podlegająca zwrotowi na rzecz PISF po zakończeniu zadania lub kwota, która powinna zostać wypłacona przez PISF w ramach refundacji przedsięwzięcia. 9) Do niniejszego raportu załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. materiały promocyjne, publikacje wydane w ramach zadania, listy partnerów, raporty, wyniki prowadzonych prac), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, itp.). Strona 3 / 3