Wniosek o udzielenie pomocy finansowej (rzeczowej) z ZFŚS
Transkrypt
Wniosek o udzielenie pomocy finansowej (rzeczowej) z ZFŚS
Załącznik nr 4 Wniosek o udzielenie pomocy finansowej (rzeczowej) z ZFŚS Nazwisko i imię …………………………………………………………………….. Adres zamieszkania ………………………………………………………………… Stanowisko………………………………………………………………………….. Zgodnie z regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta-Gminy Stryków proszę o udzielenie pomocy finansowej (rzeczowej) na ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w przytoczonym poniżej art. 233 kodeksu karnego za składanie zeznań niezgodnych z prawdą oświadczam, że: a) prowadzę jednoosobowe gospodarstwo domowe i w ostatnim miesiącu dochód netto wyniósł …………………………zł b) prowadzę wieloosobowe gospodarstwo domowe i w ostatnim miesiącu średni dochód netto na członka rodziny wyniósł………………………….zł …………………………………. podpis wnioskodawcy Art. 233 Kodeksu Karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Dz. U. Nr 88, poz. 553) § 1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie. Stryków, dnia……………………… ………………………… podpis wnioskodawcy