sprawozdanie z realizacji zadania z zakresu sportu

Załącznik
Do umowy nr ……………………
MOPR.PFRON.4153 - ……/………..
SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU SPORTU, KULTURY,
REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa zadania
realizowanego w okresie od …………………………………….. do ………………………………………….
określonego w umowie nr …………………………………….., zawartej w dniu …………………………….
pomiędzy Miastem Chełm na prawach powiatu – reprezentowanym przez Prezydenta Miasta Chełm,
w imieniu którego działa Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Chełmie,
a …………………………………………………………………………………………………………………….
nazwa Wnioskodawcy, siedziba
Część I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE
1. W jakim stopniu planowane cele realizacji zadania zostały osiągnięte:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Opis zrealizowanego zadania:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
3. Informacje o uczestnikach bezpośrednio i pośrednio korzystających z dofinansowania:
Liczba uczestników ogółem: ……………………………………………………………………………………..…
w tym:
- liczba opiekunów ……………………………………………….…………………………………………………
- liczba osób niepełnosprawnych zamieszkałych w Chełmie …………….…………………………………
z tego liczba niepełnoletnich osób niepełnosprawnych zamieszkałych w Chełmie ………...………………….……
4. Ocena efektów dofinansowania:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
1
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Część III. DODATKOWE INFORMACJE
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Oświadczam (-y), że:
1. Od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Wnioskodawcy;
2. Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
3. Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
4. W zakresie związanym z realizacja zadania, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne
oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
5. Posiadam/nie posiadam* statusu płatnika podatku VAT;
6. Wszystkie dokumenty finansowe wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały
sprawdzone pod względem merytorycznym i formalno – rachunkowym.
*niepotrzebnie skreślić
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań,
w związku z przepisem art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.
..……………………………………………………...……………………..
/data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/
3