Formularz pobrania próbki

Formularz pobrania próbki
Informacje ogólne dotyczące pacjenta
Imię i nazwisko:
Adres:
Data urodzenia (dd/mm/rrrr):
Numer PESEL:
Miasto/wieś:
Data wystąpienia choroby (dd/mm/rrrr):
Płeć: K [ ] M [ ]
Kraj:
Zawód:
Narodowość:
Próbka kliniczna
Unikalny
numer próbki
Rodzaj
próbki
Data pobrania
Diagnoza
kliniczna
Stan pacjenta
przy pobraniu
próbki
Uwagi
Próbka pośmiertna
Data zgonu (dd/mm/rrrr):__/__/___
Unikalny numer
próbki
Rodzaj próbki
Data pobrania
Diagnoza
kliniczna
Uwagi
Imię i nazwisko wypełniającego formularz: _____________________________
Instytut/zakład: ___________________________________________________
Kontakt: _________________________________________________________
Data (dd/mm/rrrr): __/__/___