Wniosek o przydział lokalu mieszkalnego / socjalnego

Skwierzyna, ………………………………
.............................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
.............................................................
.............................................................
Urząd Miejski w Skwierzynie
ul. Rynek 1
66-440 Skwierzyna
(adres zamieszkania)
.............................................................
(seria i nr dokumentu tożsamości)
.............................................................
(nr telefonu)
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY – SOCJALNEGO*
Zwracam się z prośbą o przydzielenie mi lokalu mieszkalnego na czas nieokreślony – socjalnego* z zasobów
mieszkaniowych Gminy Skwierzyna
Prośbę swoją uzasadniam tym, że
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
I. SYTUACJA RODZINNA WNIOSKODAWCY.
1. Wnioskodawca prowadzi gospodarstwo: jednoosobowe – wieloosobowe*.
2. Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób:
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa do
wnioskodawcy
(syn, córka, żona, mąż itp.)
Dochód** z ostatnich
3 miesięcy
1.
(wnioskodawca)
(wnioskodawca)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1
** Za dochód uważa się wszelkie przychody wszystkich członków rodziny zgłoszonych we wniosku po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po
odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie
ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy
materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia
dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń
pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o
zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w
2007 r. (podstawa prawna: art.3 ust.3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych /t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 150 ze zm./);
3. Łączny dochód mojej rodziny za okres ostatnich 3 m-cy wynosi: ............................ zł.,
4. Na jednego członka mojej rodziny przypada kwota w wysokości: ............................ zł/miesiąc.
(Łączny dochód rodziny z pkt. 3 należy podzielić przez 3 miesiące i przez ilość członków rodziny).
II. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY
1. Adres faktycznego miejsca zamieszkania
wnioskodawcy:................................................................................................................................................................,
a) lokal, w którym faktycznie zamieszkuje wnioskodawca stanowi własność:.............................................................,
b) wnioskodawca zamieszkuje w lokalu na podstawie: ...............................................................................................,
c) ilość wszystkich osób zamieszkujących w lokalu wraz z wnioskodawcą:..................................................................,
d) lokal składa się z: ................. pokoi (podać ilość pokoi),
e) łączna powierzchnia pokoi wynosi: ..................... m2,
f) na jedna osobę zamieszkującą w lokalu przypada powierzchnia: .........................m2,
(łączną powierzchnię pokoi należy podzielić przez ilość osób zamieszkujących w lokalu)
2. Informacje o lokalu zamieszkiwanym przez wnioskodawcę:
a) lokal przeznaczony jest do rozbiórki : TAK – NIE*
b) lokal nie spełnia warunków przeznaczenia na pobyt ludzi: TAK – NIE*
c) właściciel lokalu zamierza przebudować lokal na cele inne niż mieszkalne: TAK – NIE*
d) dotychczas zajmowany lokal wnioskodawca utracił w skutek klęski żywiołowej lub katastrofy budowlanej:
TAK – NIE*
e) wnioskodawca otrzymał wyrok sądu o eksmisję z lokalu z prawem do przyznania lokalu socjalnego: TAK – NIE*
(kopię wyroku potwierdzoną za zgodność z oryginałem należy dołączyć do wniosku)
III. STAN MAJĄTKOWY WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że nie posiadam/posiadam* tytułu prawnego do innego lokalu lub budynku mieszkalnego.
W przypadku posiadania - adres ............................................................................................
……………………………………………………………
(data i podpis składającego wniosek)
2
KLAUZULE ZGÓD NA PRZETWARZANIE I POZYSKIWANIE DANYCH OSOBOWYCH
1. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i podanie do publicznej wiadomości danych
osobowych niezbędnych do realizacji zadań w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych na
potrzeby Referatu Spraw Społecznych Urzędu Miejskiego w Skwierzynie (art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy o
ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 z 1997r., poz.883).
2. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie informacji od innych organów i instytucji niezbędnych do
dokonania prawidłowej oceny sytuacji życiowej wnioskodawcy oraz osób zgłoszonych do wspólnego
zamieszkiwania.
3. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizji lokalnej w miejscu zameldowania /zamieszkiwania
wnioskodawcy oraz osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania.
4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wywiadu środowiskowego celem rozpatrzenia wniosku o
zawarcie umowy najmu lokalu komunalnego na potrzeby Referatu Spraw Społecznych Urzędu
Miejskiego w Skwierzynie (art. 119 ust. 2 pkt 5, ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej
(t.j. Dz.U. Nr 115 poz. 728 ze zm.).
Brak wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontroli warunków zamieszkiwania lub
uniemożliwienie przez wnioskodawcę dokonania wizji, a także nieuzasadniona odmowa złożenia przez
wnioskodawcę oraz pełnoletnich członków jego rodziny podpisu na protokole sporządzonym podczas
wizji – są równoznaczne z rezygnacją z ubiegania się o pomoc mieszkaniową.
Niniejszym oświadczam, że złożone zaświadczenie/a o wysokości uzyskanych dochodów netto
w okresie trzech miesięcy wstecz przed dniem złożenia wniosku są jedynymi osiągniętymi przeze mnie
i moją rodzinę dochodami w tym okresie. Powyższe oświadczenie składam w związku z ubieganiem się
o zawarcie umowy najmu lokalu komunalnego.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za fałszywe
zeznania, stwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność powyższych danych.
…………………………………………..
(data i podpis składającego wniosek)
3
Do wniosku, zgodnie z Uchwałą Nr X/76/15 Rady Miejskiej w Skwierzynie
z dnia 25 czerwca 2015 r. należy dołączyć:
1. Dowody potwierdzające zamieszkiwanie na terenie Gminy Skwierzyna.
2. Poświadczenia dotyczące uzyskiwanych dochodów netto wnioskodawcy i wszystkich osób ubiegających
się wraz w wnioskodawcą lub pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym, z okresu 3
kolejnych miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o najem, określonych w art. 3 ustawy z dnia
21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych ( t.j. Dz.U. 2013 r., poz. 966 ze zm.);
Za dochód uważa się wszelkie przychody wszystkich członków rodziny zgłoszonych we wniosku po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po
odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie
ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy
materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu
urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych
świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w
przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek
przedemerytalny w 2007 r. (podstawa prawna: art.3 ust.3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych /t.j. Dz. U. z 2014
r., poz. 150 ze zm./);
3. W przypadku posiadania, orzeczenia o niepełnosprawności wraz z dokumentacją medyczną
określającego typ schorzenia, gdy stan zdrowia ma znaczenie dla sprawy mieszkaniowej.
4. W zależności od indywidualnej sytuacji życiowej wnioskodawcy:
 prawomocne orzeczenia sądów w przedmiocie rozwodu,
 separacji małżonków,
 podziału majątku wspólnego małżonków,
 władzy rodzicielskiej nad małoletnimi dziećmi,
 stosowania przemocy w rodzinie,
 inne dokumenty wydane przez organy/instytucje, które potwierdzają stan faktyczny podany przez
wnioskodawcę we wniosku.
5. Prawomocne orzeczenie sądu w przedmiocie eksmisji z dotychczas zajmowanego lokalu w przypadku,
gdy nakaz dotyczy wnioskodawcy, bądź którejkolwiek z osób objętych wnioskiem.
6. W przypadku osoby nieposiadającej zameldowania na pobyt stały – potwierdzenie wymeldowania z
ostatniego miejsca pobytu stałego wystawionego przez właściwy urząd gminy.
7. W przypadku braku zameldowania na terenie Gminy Skwierzyna – dokumenty potwierdzające, iż
centrum życiowe wnioskodawcy znajduje się na terenie Gminy Skwierzyna.
Jednocześnie informujemy, że wszystkie oryginały wyżej wymienionych dokumentów winny być
przedłożone w Referacie Spraw Społecznych tut. Urzędu do wglądu.
Termin składania wniosku upływa z dniem
31 października każdego roku kalendarzowego
4
WYPEŁNIA SPOŁECZNA KOMISJA MIESZKANIOWA
OPINIA SPOŁECZNEJ KOMISJI MIESZKANIOWEJ
Komisja Mieszkaniowa powołana Zarządzeniami Burmistrza Skwierzyny w składzie:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
opiniuje powyższy wniosek:
POZYTYWNIE – NEGATYWNIE*
UZASADNIENIE:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Podpis Sekretarza Społecznej Komisji Mieszkaniowej:
........ ............................................
* niewłaściwe skreślić
5