Strona 1 z 2

........................................, dn. .............................
..................................................................................................
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
.................................................................................................
ulica, nr domu, nr mieszkania
.................................................................................................
kod pocztowy, miejscowość
.................................................................................................
PESEL
OŚWIADCZENIE O OSIĄGANYCH DOCHODACH
Niniejszym oświadczam, że uzyskuję dochody z tytułu**:
Zatrudnienia na podstawie**:
umowy o pracę
w (nazwa zakładu pracy)..................................................................................................................................................................................
z siedzibą w (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu)...................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
telefon do zakładu pracy ................................................... na stanowisku ………………………….............................................................
od dnia .......................................na czas nieokreślony (określony na okres do……................................)*.
Jednocześnie oświadczam, że:
− nie znajduję się / znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę,
− nie znajduję się / znajduję się* w okresie próbnym,
− nie jestem / jestem* pracownikiem sezonowym.
Wynagrodzenie moje nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów*/
jest obciążone kwotą zł
.....................................*.
Przeciętne wynagrodzenie miesięczne netto liczone jako średnia arytmetyczna z ostatnich trzech miesięcy wynosi .......................
(słownie złotych: ........................................................................................................................................................................................).
Zakład pracy:
− jest / nie jest* postawiony w stan likwidacji,
− jest / nie jest* w stanie upadłości,
− jest / nie jest* w stanie postępowania ugodowego.
umowy zlecenie
(nazwa aktualnego zleceniodawcy)....................................................................................................................................................................
z siedzibą w (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) ...................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
telefon do zleceniodawcy…………………........................... na stanowisku .....................................................................
od dnia………...............................na czas nieokreślony (określony na okres do…………...............................)*.
Wynagrodzenie moje nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów */
jest obciążone kwotą zł
....................................*. Przeciętne wynagrodzenie miesięczne netto liczone jako średnia arytmetyczna z ostatnich dwunastu miesięcy
wynosi…….......................(słownie złotych:.................................................................................................................................................).
Zleceniodawca:
− jest / nie jest* postawiony w stan likwidacji,
− jest / nie jest* w stanie upadłości,
− jest / nie jest* w stanie postępowania ugodowego.
umowy o dzieło
(nazwa aktualnego zleceniodawcy).................................................................................................................................................................
z siedzibą w (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu).................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
telefon do zleceniodawcy .......................... od dnia .............................. Wynagrodzenie moje nie jest obciążone z tytułu wyroków
sądowych lub innych tytułów */ jest obciążone kwotą zł .....................................*. Przeciętny dochód netto z umów o dzieło z okresu
ostatnich 12 miesięcy liczony jako średnia arytmetyczna wynosi……………………........................(słownie złotych:
...........................................................................................................).
Emerytury / zasiłku przedemerytalnego / renty **
Oświadczam, iż otrzymuję świadczenie nr ……………………….……..z tytułu emerytury / zasiłku przedemerytalnego / renty * (podać
rodzaj renty) …………………………………………………stałej /czasowej * do ………………………………………… (podać do kiedy) w
wysokości.......................................zł netto miesięcznie (słownie złotych: ................................................................................................).
Strona 1 z 2
Własnej działalności gospodarczej
Oświadczam, iż prowadzę własną działalność gospodarczą pod nazwą
(nazwa)………………………………………………………………...................................................................................................................
z siedzibą w (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
od dnia ....................................
**
Forma opodatkowania :
Zasady ogólne - podatek płacony miesięcznie / kwartalnie
Działalność gospodarcza – pełna księgowość
Ryczałt
Karta podatkowa
Wysokość moich średnich miesięcznych dochodów netto wynosi....................... zł (słownie złotych:........................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..).
Jednocześnie oświadczam, że*: nie posiadam zobowiązań wobec US i ZUS/ posiadam zobowiązania wobec US i ZUS w łącznej
kwocie ………………………………….. zł.
Wykonywania wolnego zawodu
Oświadczam, iż z tytułu wykonywanego przeze mnie wolnego zawodu wysokość moich średnich miesięcznych dochodów netto w
okresie
ostatnich
6
m-cy
kształtuje
się
na
poziomie........................................zł
(słownie
złotych:........................................................................................................................................................................................................).
Jednocześnie oświadczam, że*: nie posiadam zobowiązań wobec US i ZUS/ posiadam zobowiązania wobec US i ZUS w łącznej
kwocie ……………………………………. zł.
Gospodarstwa rolnego
Oświadczam, iż prowadzę gospodarstwo rolne o powierzchni ……..……….. ha, z którego uzyskuję średnie, miesięczne dochody netto
w wysokości......................................................zł (słownie złotych: ..............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….). Jednocześnie oświadczam, że*: nie posiadam
zobowiązań wobec US i KRUS / posiadam zobowiązania wobec US i KRUS w łącznej kwocie………………. ……………. …………..zł.
UPOWAŻNIENIE DLA PRACODAWCY/ ZLECENIODAWCY DO UDZIELENIA INFORMACJI
Upoważniam Pracodawcę/ Zleceniodawcę do telefonicznego potwierdzenie danych zawartych w niniejszym oświadczeniu
przedstawicielom Getin Noble Bank S.A. w Warszawie.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w oświadczeniu w tym dane dotyczące moich dochodów i zatrudnienia są zgodne ze
stanem faktycznym.
Upoważniam Bank do zasięgania w innych bankach i instytucjach informacji dotyczącej mojej sytuacji prawnej, finansowej i majątkowej
oraz weryfikacji danych w miejscu zatrudnienia i zamieszkania przez przedstawicieli Banku.
......................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Potwierdzam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy:
...............................
……………...................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis pracownika Placówki bankowej/franczyzowej/CK lub APS)
* niepotrzebne skreślić ** właściwe zaznaczyć znakiem „x”
Strona 2 z 2