Dyrektor Katolickiego Gimnazjum im. Kardynała Stefana

Łomża, dnia………………..
Dane rodziców
…………………………………………
Imię i Nazwisko
………………………………………………….
Adres zamieszkania/ Telefon domowy/komórkowy
Dyrektor
Katolickiego Gimnazjum
im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego
w Łomży
Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie w roku szkolnym……………. ……………………
do pierwszej klasy Katolickiego Gimnazjum im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Łomży
przy ul. Sadowej 12.
Informacje dodatkowe:
Nazwisko ………………………………………………………...............................................................................
/zgodnie z metryką urodzenia/
Imiona……………………………………………………………………………………………………………. ...
/zgodnie z metryką urodzenia/
Data urodzenia: dzień:………miesiąc:……….rok:………miejsce ur…………………………………………….
/zgodnie z metryką urodzenia/
Województwo…………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania na pobyt stały: województwo………………………..powiat:…………………………………
Miejscowość……………………………...miasto/wieś kod:………………… poczta……………………………..
ulica…………………………………….nr domu…………nr mieszkania…………. nr telefonu………………....
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………….......
Numer PESEL dziecka
Imiona rodziców…………………………………………………………………………………………………..
Załączniki:
 dwie fotografie podpisane imieniem i nazwiskiem
 deklaracja kandydata o znajomości i akceptacji kryteriów naboru zawartych w statucie
szkoły i regulaminie rekrutacji
 zgoda na wykorzystanie wizerunku w ramach działań oświatowych i promocji szkoły
 Inne: ………………………………………………………………………………………
/proszę wpisać, jakie/
Obwód szkolny, do którego należy dziecko: Publiczne Gimnazjum im…………………………………………. ..
Nr ….. w ……………………………….
./proszę wpisać/
………………………………….
/Czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów/
…………………………….
/podpis ucznia/
Zgodnie z art.23.ust.1pkt.1 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz 926 z późn. zm.)
wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych mojego dziecka do celów oświatowych oraz innych
zgodnych z obowiązującym prawem.
…………………………………………………………….
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
DEKLARACJA
Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję
kryteria naboru
do Katolickiego Gimnazjum im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego
w Łomży zawarte w statucie szkoły i regulaminie rekrutacji.
………………………………………………….
……………………………………………..
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów /
Łomża, dnia
podpis ucznia
………………………………
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na upowszechnianie mojego wizerunku (wizerunku
mojego dziecka) w ramach działań oświatowych i promocji szkoły.
W przyszłości nie będę wnosić żadnych
roszczeń, w tym roszczeń
finansowych.
………………………………………………….
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów /
Łomża, dnia....................
……………………………………………..
podpis ucznia
Zaświadczenie o uzyskanych ocenach za I semestr z klasy VI
Zajęcia edukacyjne
Zachowanie
Religia/etyka
Język polski
Język angielski
Język niemiecki
Historia i społeczeństwo
Przyroda
Matematyka
Technika
Plastyka
Wychowanie fizyczne
Informatyka
Oceny za I semestr
Nagrody i wyróżnienia zdobyte przez ucznia/uczennicę w Szkole
Podstawowej:…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………..
PODPIS WYCHOWAWCY
…………………………
PIECZĘĆ SZKOŁY
PODPIS I PIECZĘĆ DYREKTORA SZKOŁY