Wniosek o przyjęcie do LO dla Dorosłych - lo

……………………………
miejscowość, data
WNIOSEK O PRZYJĘCIE
DO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCACEGO DLA DOROSŁYCH
W ŻYWCU,
ul. Słowackiego 2
(SYSTEM ZAOCZNY)
…………………………………………………………………. PESEL………..…….………..
(imiona i nazwisko – wpisać drukowanymi literami)
Data urodzenia………………………………….
Miejsce urodzenia ………..……..………..
Adres zamieszkania:
kod pocztowy …………..……
miejscowość ………………………………………………
ulica …………………………………………
nr domu …………………………..
tel. ……………………………………..
Żywiec, dnia ……..………….
…………………………………………….
(czytelny podpis słuchacza)
ZAŁĄCZNIKI:
1. Świadectwo potwierdzające ukończenie szkoły (zaznaczyć jedną spośród poniższych):
☐ ośmioletniej szkoły podstawowej
☐ gimnazjum
☐ zasadniczej szkoły zawodowej
Oświadczenie
Działając zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnai 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U.Nr
101 z 2002 r,poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji,
szkolnych i statystycznych
Żywiec, dnia ………...……….
…………………………………………….
(czytelny podpis słuchacza)
wypełnia szkoła
Kwalifikacja do szkoły
Kwalifikacja do klasy: ……………………………………………………..
Dostarczone dokumenty: oryginał świadectwa ☐ TAK,
zdjęcie ☐ TAK
Data przyjęcia dokumentów ………..…….. Podpis przyjmującego dokumenty…………..….
Podpis Dyrektora Szkoły………………….…..