WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
Transkrypt
WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
Załącznik do SO.0143.26.2011.ID4 ................................................................. ...................................................... (miejscowość, data) Zarząd Powiatu Wałbrzyskiego W Wałbrzychu WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi: .................................................................................................................................................... (nr i nazwa drogi, odcinka miejscowości oraz ad km ..................... do km ..........................) 1. Rodzaj robót: ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ (dokładne określenie robót) 2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót: jezdnia dł. ........................ szer. ......................... rodzaj nawierzchni inne elementy dł. ......................... rodzaj nawierzchni pow. ............................ ........................................................................ szer. ......................... pow. ............................ ........................................................................ .............................................................................................................................................. 3. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót: ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 4. Generalnym wykonawcą będzie: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... (imię i nazwisko kier. z ramienia Generalnego Wykonawcy) 5. Kierownikiem robót będzie: .................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, tel. służbowy) Nr dowodu osobistego .......................................wydany przez ................................................ Data wydruku: 2011-03-14 zamieszkały w ............................................................................................................................ 6. Inspektorem nadzoru będzie ................................................................................................ .................................................................................................................................................... (instytucja, nr tel. służbowego) (podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela, Inwestora ) 7. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się: od dnia .............................................................do dnia ............................................................. za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokołem odbioru do tutejszego Zarządu. Do wniosku dołącza się: 1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1: 1000 z zaznaczeniem granic kolorem czerwonym zajętej powierzchni pasa drogowego i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego . 2. Ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10 000 lub 1 : 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego . 3. Szczegółowy harmonogram robót. 4. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu 5. Uzgodnienia dokumentacji – do wglądu. 6. Oświadczenie o ważnym pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu budowy właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót. Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. .................................................................................................................................................... (podpis, pieczątka upoważnionego przedstawiciela /przedstawicieli Inwestora ) Potwierdza się przyjęcie robót zleconych naprawy nawierzchni i innych w terminie jak wyżej .................................................................................................................................................... (nazwa przedsiębiorstwa) .................................................................................................................................................... (określenie robót) ...................................................................................................... (podpis kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze) Potwierdza się przyjęcie wykonania oznakowania jak w projekcie w terminie określonym przez wykonawcę robót. UWAGA! 1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg). 2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłatę zgodnie z Uchwałą nr XII/28/04 Rady Powiatu Wałbrzyskiego w sprawie ustalenia wysokości opłat za zajęcie drogowego na cele niezwiązane z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg. (Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego z 2004 roku Nr 77 poz.1518) Data wydruku: 2011-03-14