ZGŁOSZENIE - PKP Energetyka

ZGŁOSZENIE
data zgłoszenia
ZMIANY SPRZEDAWCY
UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ *
numer zgłoszenia
1. DANE KLIENTA (URD- Uczestnik Rynku Detalicznego):
Imię
Adres nowego sprzedawcy
Nazwisko/firma
Kod pocztowy
Adres zameldowania/adres siedziby firmy
Telefon
Miejscowość
Kod pocztowy
Miejscowość
e- mail
Adres do korespondencji
Numer generalnej umowy dystrybucji
5. DANE DOTYCZACE UMOWY SPRZEDAŻY
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
dzień, miesiąc, rok zawarcia umowy
e- mail
Nr umowy sprzedaży energii elektrycznej
KRS/wpis do ewidencji działalności gospodarczej
Planowane roczne zużycie energii w MWh
NIP
Umowa zawarta jest na czas :
na czas nieokreślony
REGON
na czas określony
2. PUNKT POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ
do:
Numer PPE
Planowany termin rozpoczęcia sprzedaży:
grupa taryfowa stosowana dotychczas
dzień
Przyłącze nr 1 - numer licznika
miesiąc
rok
6. SPRZEDAWCA REZERWOWY
Odbiorca wskazuje jako sprzedawcę rezerwoego:
Przyłącze nr 2 - numer licznika
Sprzedawca z urzędu (dotyczy Odbiorców z grupy taryfowej G)
Nazwa punktu poboru nergii elektrycznej
7.
DANE PODMIOTU ODPOWIEDZIALNEGO ZA
BILANSOWANIE HANDLOWE
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej
Miejscowość
Kod pocztowy
Rodzaj Odbiorcy:
Nazwa Przedsiebiorstwa Energetycznego
Kod URB
gospodarstwo domowe
Kod MB
podmiot instytucjonalny
Kod identyfikacyjny Operatora Rynku
3. DANE DOTYCHCZASOWEGO SPRZEDAWCY
Dniem rozpoczęcia sprzedaży energii jest następny dzień po dacie
rozwiązania dotychczasowej umowy sprzedaży energii elektrycznej.
Nazwa Przedsiebiorstwa Energetycznego
Nr dotychczasowej umowy
kod dotychczasowego sprzedawcy
4. DANE NOWEGO SPRZEDAWCY
Wnioskuje o przyjęcie do realizacji umowy sprzedaży energii elektrycznej,
o której mowa w pkt 5 oraz o zawarcie umowy o świadczenie usług
dystrybucji z PKP Energetyka S.A.
PIECZĘĆ I CZYTELNY PODPIS SPRZEDAWCY
Nazwa Przedsiebiorstwa Energetycznego
NIP
REGON
Data
Podpis
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
Sposób realizacji wniosku:
przyjęto
Data
Podpis
odrzucono
*zaznaczyć w przypadku zmiany umowy sprzedaży energii elektrycznej
(np. zmiana okresu obowiązywania umowy)
Data
Podpis OSD