zgłoszenie1 - innogy Stoen Operator

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
Numer ZS
ZGŁOSZENIE1
miesiąc
rok
UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ
ZMIANY SPRZEDAWCY
P RZEDŁUŻENIE OKRESU OBOWIĄZYWANIA UMOWY SPRZEDAŻY
ENERGII ELEKTRYCZNEJ LUB ZMIANA JEJ PARAMETRÓW
Wypełnia Odbiorca (Uczestnik Rynku Detalicznego – URD) wspólnie ze Sprzedawcą energii elektrycznej:
1.
Dane Klienta:
2.
Nowy Sprzedawca:
imię (lub nazwa firmy)
nazwa Sprzedawcy
nazwisko (lub nazwa firmy)
kod identyfikacyjny Sprzedawcy nadany przez1:
OSP
OSD
adres zameldowania Klienta (lub adres siedziby firmy): ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
lub
PESEL 2
3.
numer paszportu
2
NIPREGON3
KRS2
lub
data wypowiedzenia
b)
4.
data rozwiązania
Dane dotyczące nowej Umowy Sprzedaży Energii
Okres obowiązywania umowy sprzedaży pomiędzy Odbiorcą a Sprzedawcą.
a)
b)
nowa umowa wchodzi w życie z dniem
umowa zawarta jest na czas1:
nieokreślony
e-mail
Miejsce dostarczenia energii elektrycznej nr
z
4
c)
adres miejsca dostarczenia: ulica, nr domu, lokalu, nr działki
kod pocztowy
miejscowość
Numer PPE (nadawany przez OSD)
5.
P L
0 0 0 0 0 1
Dane dotyczące dotychczasowej Umowy Sprzedaży Energii5
a)
wpis do ewidencji działalności gospodarczej3
telefon
numer generalnej umowy dystrybucji
określony do dnia
rodzaj umowy sprzedaży1:
umowa kompleksowa sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług
dystrybucji,
umowa sprzedaży energii elektrycznej.
Sprzedawca rezerwowy
Odbiorca wskazuje jako sprzedawcę rezerwowego:
Sprzedawca z Urzędu (dotyczy odbiorców z grupy taryfowej G)
Planowana roczna ilość energii elektrycznej (z dokładnością do 3 miejsc po przecinku)
MWh
Grupa taryfowa
Potwierdzam zgodność informacji ze stanem faktycznym.
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
PIECZĘĆ I CZYTELNY PODPIS SPRZEDAWCY
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adnotacje OSD:
Sposób realizacji wniosku1:
przyjęto
Wersja z dnia 20160902
odrzucono
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PIECZĘĆ
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS OSD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 zakreślić właściwe, 2 nie dotyczy przedsiębiorców, 3 dotyczy tylko przedsiębiorców, 4 kolejne miejsca dostarczenia energii elektrycznej zgodne z Załącznikiem 1 do niniejszego zgłoszenia, 5 dotyczy tylko zmiany sprzedawcy.
Wersja z dnia 20160902