Highland HealthVOICES Network© FORMULARZ

Highland HealthVOICES Network©
Publiczne Forum Partnerskie NHS Highland
FORMULARZ KONTROLNY
„SPRAWIEDLIWOŚĆ DLA
WSZYSTKICH”
NHS Highland ma za zadania promowanie równości, w związku z czym chcielibyśmy się
dowiedzieć jak skutecznie docieramy do osób z różnych społeczności i środowisk dzięki
członkostwu w Highland HealthVOICES Network. Istnieją również przepisy i polityki
społeczne, które mają na celu promowanie wyrównywanie szans dla wszystkich ludzi.
Mogą być one Tobie znane pod szerokim pojęciem polityki „Sprawiedliwość dla
wszystkich”.
Członkowie HealthVOICES Network proszeni są o wypełnienie niniejszego formularza i
odesłanie go na adres podany na dole strony. Uwaga: Wszystkie informacje
zamieszczone
w
formularzu
kontrolnym
„Sprawiedliwość
dla
wszystkich”
przechowywane są w innym miejscu i nie są związane z danymi zgłoszeniowymi do
Highland HealthVOICES Network.
WSZYSTKIE PYTANIA SĄ NIEOBOWIĄZKOWE, A WSZYSTKIE ODPOWIEDZI
SĄ ANONIMOWE i POUFNE.
W przypadku wątpliwości dotyczących poniższych pytań, prosimy o kontakt z Natalie
Morel, Specjalistą ds. Rozwoju Polityki na rzecz Równości i Różnorodności, NHS
Highland pod numerem telefonu (01463) 704918.
Proszę zakreślić płeć (należy zaznaczyć odpowiednie pole)
□ Mężczyzna
□ Kobieta
□ Transseksualista
Proszę określić przedział wiekowy (należy zaznaczyć odpowiednie pole)
□ Poniżej 18 roku życia □ 18-29 □ 30-44 □ 45-54 □ 55-64 □ 65-74
□ 75 lat lub więcej
Proszę zaznaczyć pola, które odnoszą się do Ciebie (należy zaznaczyć odpowiednie
pola)
Jestem osobą niepełnosprawną
□ czasowo? □ Tak
□ Nie
Jeśli tak, możesz podać szczegóły: _________________________________________
Jestem osobą głuchą lub niedosłyszącą
□
Jestem osobą niewidomą lub niedowidzącą
□
Język angielski jest moim ojczystym językiem
□ Tak □ N i e
Jeśli nie, proszę podać język ojczysty:...............................
Należę do określonej kultury etnicznej
□ Tak
□ Nie
Jeśli tak, proszę podać do jakiej: .........................................
Należę do określonej grupy wyznaniowej lub organizacji religijnej
□ Tak
□ Nie
Jeśli tak, proszę podać do jakiej: .........................................
Jestem lesbijką / homoseksualistą / biseksualistą
□Tak □ Nie
Zaświadczam, że zapoznałe(a)m się z niniejszym formularzem, ale postanowiłe(a)m
go nie wypełniać (proszę zaznaczyć poniższe pole, jeśli dotyczy)
□
DZIĘKUJEMY
Proszę zwrócić formularz zgłoszeniowy do: Joyce Thompson, Koordynatora
Projektów – PFPI, FREEPOST RLUC-KBCH-KKHC, NHS Highland, Assynt House,
Beechwood Park, INVERNESS, IV2 3HG (nie trzeba naklejać znaczka)
Dzięki wspólnej pracy życie w Highland staje się jeszcze zdrowsze