AKT OSKARŻENIA w sprawie z oskarżenia prywatnego

Białystok, dnia ..................
Sąd Rejonowy w Białymstoku
Wydział …….. Karny
Oskarżyciel prywatny:
............................................................., zam ................................................................................................
( Imię i nazwisko)
(dokładny adres zamieszkania )
Oskarżony:
.............................................................
( Imię i nazwisko)
, zam ................................................................................................
(dokładny adres zamieszkania )
AKT OSKARŻENIA
w sprawie z oskarżenia prywatnego
Oskarżam ............................................................. o to, że:
( Imię i nazwisko)
w dniu ……………../ w
.....................................................
okresie
od
……
do..........
w
miejscowości
......................... (podać dokładny opis czynu oskarżonego oraz jego skutki)………….
tj. o czyn z art. (przykład - 157 § 2 k.k., 212 k.k., 216 k.k., 217 k.k.)
Uzasadnienie
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
(należy podać dowody na poparcie oskarżenia: imiona, nazwiska i adresy świadków; dokumenty, zdjęcia,
zaświadczenia lekarskie)
........................................................................
(własnoręczny podpis oskarżyciela prywatnego)
Załączniki:
1) Potwierdzenie wpłaty 300 zł
2) odpis aktu oskarżenia;
3) dokumenty, zaświadczenia lekarskie
Zryczałtowana równowartości wydatków w sprawach z oskarżenia prywatnego
wynosi 300 zł.