Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka
Transkrypt
Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka
Data wpływu:………………………. ……………………………………… (pieczęć Żłobka) Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka Miejskiego w Zabrzu ul. Buchenwaldczyków 32 Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………………………. Data urodzenia ………… – …………–………… Nr PESEL……………………………………………………… dzień miesiąc rok 1. 2. 3. 4. Termin przyjęcia dziecka do Żłobka:…………………………………………………………………………… Planowany czas pobytu dziecka w Żłobku: od godz……………..……do godz…………………… Adres zamieszkania dziecka:………………………………………………………………………………………. Istotne uwagi o dziecku (np. wady rozwojowe, alergie, dziecko wymagające szczególnej opieki):……………………………..………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Dane dotyczące rodziców/opiekunów prawnych Dane Matka/opiekun prawny Imię i nazwisko PESEL Nr i seria dowodu osobistego Dowód wydany przez Adres zamieszkania Telefon domowy Telefon komórkowy Telefon do pracy Mail Godziny pracy Wykonywany zawód Liczba członków rodziny, w tym dzieci Uwagi(np. rodzeństwo dziecka uczęszcza do Żłobka, dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono stopień niepełnosprawności, dziecko samotnej matki lub ojca itp.) Ojciec/opiekun prawny