Załącznik nr 1 do Regulaminu Wniosek o przyznanie stypendium w

Załącznik nr 1 do Regulaminu
Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu pn.„Stypendia dla
najzdolniejszych” w ramach działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego
Rozwoju Regionalnego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze
środków budżetu państwa
Część A(wypełnia Instytucja przyjmująca Wniosek)
Nr wniosku
Data złożenia
wniosku
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek
Część B (wypełnia Wnioskodawca)
(Wnioskodawcą jest pełnoletni uczeń lub rodzic / prawny opiekun niepełnoletniego ucznia)
Dane osobowe ucznia ubiegającego się o stypendium
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Nr PESEL
Nr NIP
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __
Imię matki
Imię ojca
Adres stałego zameldowania
Adres korespondencyjny
Ulica, nr domu
Ulica, nr domu
Miejscowość
Miejscowość
Kod, poczta
Kod, poczta
Gmina
Gmina
Powiat
Powiat
Województwo
Województwo
Telefon kontaktowy
E-mail
Imię i nazwisko
Właściciela konta
1
Nazwa Banku
Numer konta
Nazwa i adres szkoły
Nazwa
Adres
Telefon/faks
Klasa, do której
uczęszcza uczeń
1
Powiat/Gmina
W przypadku, gdy adres korespondencyjny jest inny niż adres stałego zameldowania.
Sytuacja materialna Wnioskodawcy w roku kalendarzowym poprzedzającym rok składania
Wniosku
Sytuacja materialna Wnioskodawcy to łączny dochód uzyskany przez wszystkie osoby w jego rodzinie
pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym w przeliczeniu na jednego członka rodziny.
Dochód ten ustala się zgodnie z zapisami ustawy o świadczeniach rodzinnych.
Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu:
- umowy o pracę, prowadzenia działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło;
- prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według
zasad określonych w przepisach o podatku rolnym;
- uzyskiwania emerytur i rent, w tym rent zagranicznych;
- innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z umowy najmu lub dzierżawy, praw
autorskich lub wykonywania wolnych zawodów;
- oszacowane przez wnioskodawcę dochodu z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej.
W przypadku pobierania zasiłku rodzinnego przez rodzica/opiekuna prawnego na podstawie dochodu
uzyskanego w 2007 r. należy dołączyć do wniosku decyzję/zaświadczenie o pobieraniu w/w zasiłku. Wówczas
wypełnienie poniższego oświadczenia o sytuacji materialnej Wnioskodawcy w roku kalendarzowym
poprzedzającym rok składania Wniosku nie jest wymagane.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób:
Lp.
Imię i nazwisko
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieńst
wa
w stosunku
do
Wnioskoda
wcy
Źródła
dochodu
Załącznik
2
nr
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Razem:
Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie w roku
kalendarzowym poprzedzającym rok składania Wniosku wyniósł:
Roczna
wysokość
dochodu
3
(netto )
Miesięczna
wysokość
dochodu
(netto)
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, iż dokumenty, na
podstawie, których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez
okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego,
potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane informacje dotyczące mojej rodziny i rodzajów
dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………..
/podpis Wnioskodawcy/
Część C (wypełnia Wnioskodawca w porozumieniu z nauczycielem/pedagogiem/doradcą zawodowym
zatrudnionym w szkole ucznia)
Kryteria dodatkowe
1. Liczba godzin nieusprawiedliwionych w okresie
01.01.2008 - 30.06.2008 i 01.09.2008 - 31.10.2008
2. Średnia ocen uzyskana przez ucznia w roku szkolnym 2007/2008
(z dokładnością do drugiego miejsca po przecinku)
3. Wynik egzaminu gimnazjalnego
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam
własnoręcznym podpisem, że podane we Wniosku w części C informacje o liczbie godzin
nieusprawiedliwionych, średniej ocen oraz wyniku egzaminu gimnazjalnego są zgodne ze stanem
faktycznym.
…………............………………………………..
……………………….……......
/podpis Wnioskodawcy/
/podpis nauczyciela/pedagoga/doradcy zawodowego
zatrudnionego w szkole ucznia, pieczątka szkoły
Część D (wypełnia Wnioskodawca)
Oświadczenie o przeznaczeniu stypendium na cele edukacyjne
Oświadczam, że stypendium przyznane w ramach projektu „Stypendia dla najzdolniejszych” będzie
wykorzystane na cele edukacyjne związane z pobieraniem nauki.
……………………….……......
/podpis Wnioskodawcy/
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
projektu „Stypendia dla najzdolniejszych” zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926). Dane te wprowadzane będą do systemu PEFS, którego
celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie
badań ewaluacyjnych.
W związku z powyższym mam świadomość o prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich
poprawiania.
…………………………………….
/podpis Ucznia/
…………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy/
Część E (wypełnia Instytucja, w której złożony został wniosek)
Wykaz załączonych do Wniosku dokumentów
Nr
załącznika
Rodzaj załącznika
1.
Umowa przekazywania stypendium
1a
Upoważnienie do odbioru stypendium w imieniu Wnioskodawcy
2.
Zaświadczanie o pobieraniu zasiłku rodzinnego przez rodzica/opiekuna
prawnego przyznanego na podstawie dochodów uzyskanych w roku 2007
Deklaracja
złożenia
(TAK/ NIE)*
Liczba
załączników
danego
rodzaju**
W przypadku nie dostarczenia zaświadczenia o pobierania zasiłku rodzinnego do wniosku należy
dołączyć:
3.
A) Zaświadczenie/a z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodu netto
członków rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium, uzyskanego w
2007r. lub/i w przypadku osób uzyskujących dochód z gospodarstwa
rolnego zaświadczenie właściwego Urzędu Gminy o wielkości
gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej
powierzchni wg stanu na dzień sporządzenia wniosku o stypendium.
B) Oświadczenie członka rodziny (ucznia ubiegającego się o stypendium)
rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne
o wysokości dochodu uzyskanego w 2007r.wraz z odpowiednim
zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego.
C) Oświadczenie członka rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium o
wysokości uzyskanego w 2007 r. dochodu niepodlegającego
opodatkowaniu, określonym w ustawie o świadczeniach rodzinnych.
4.
Oświadczenie o miejscu stałego zameldowania na terenie wiejskim ucznia
ubiegającego się o stypendium.
5.
Oświadczenie Wnioskodawcy o jego danych osobowych oraz prawie do
zawarcia umowy stypendialnej dla ucznia ubiegającego się o stypendium
wraz kserokopią aktu urodzenia/orzeczenie sądu rodzinnego
6.
Oświadczenie o niepełnosprawności dziecka – członka rodziny ucznia
ubiegającego się o stypendium
7.
Oświadczenie osoby otrzymującej stypendium, o którym mowa w art. 21
ust. 1, pkt 40b ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od
osób fizycznych (PIT- 2C)
Imię i nazwisko osoby, która zweryfikował(a) Wniosek pod względem formalnym:
Data:
Podpis:
*Należy wypełnić komórkę poprzez wpisanie:
TAK – gdy dokument danego rodzaju zostaje załączony do wniosku/ uzupełnienia wniosku,
NIE - gdy dokument danego rodzaju nie zostaje załączony do wniosku/ uzupełnienia wniosku.
**Należy podać liczbę dokumentów danego rodzaju załączonych do wniosku/ uzupełnienia wniosku.