Karta kwalifikacyjna ZHP - Przedszkole Miejskie Nr 97 w Łodzi

WARUNKI UCZESTNICTWA W KOLONIACH, OBOZACH I ZIMOWISKACH ORGANIZOWANYCH
PRZEZ BT „I TU I TU” MAŁGORZATA POROS
„i tu i tu” Małgorzata Poros
ul. Wrocławska 4 m 12 b
91-052 Łódź
Przed zgłoszeniem udziału w kolonii/obozie/zimowiskach uczestnik i jego rodzice winni zapoznać się z
warunkami uczestnictwa:
Konto mBank:
79 1140 2004 0000 3502 7412 4382
Organizator zobowiązuje się do: organizacji wypoczynku zgodnie z przedstawionym programem
pobytu, zapewnienia wykwalifikowanej opieki wychowawczej, opieki medycznej i ratowników WOPR,
transportu uczestnika z miejsca zbiórki w Łodzi na miejsce wypoczynku i z powrotem do Łodzi,
całodziennego wyżywienia, noclegów i ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków.
KARTA KWALIFIKACYJNA
Zgłoszenie uczestnictwa
2. Adres placówki
I. 1.Forma wypoczynku
1. Zgłoszenie uczestnictwa następuje z chwilą zapoznania się z warunkami udziału i wpłacenia
kwoty zaliczki w wysokości 100,00 zł.
2. Zgłoszenie podpisuje osobiście każdy uczestnik obozu/kolonii/zimowiska. Zgłoszenia osoby
niepełnoletniej dokonuje rodzic lub prawny opiekun.
turnus
Letnia Akademia
Sztuki - Kolonie
1
Ośrodek Wczasowo-Kolonijny
BAZYLAK
ul. Dworcowa 25
72-344 Rewal
Koszty
1. Koszty kolonii/obozu określa tabela odpłatności uzależniona od miejsca i czasu trwania
wypoczynku.
3.Czas trwania od 24.07 do 07.08.2013r.
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK ORGANIZOWANY
PRZEZ Biuro Turystyczne „i tu i tu” Małgorzata Poros
Dodatkowe warunki uczestnictwa w kolonii/obozie
Imię i nazwisko dziecka
1. Uczestnik zobowiązany jest przestrzegać regulaminów obowiązujących na kolonii/obozie
i stosować się do poleceń wychowawców
2. Uczestnik powinien zabrać niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie, przybory toaletowe, itp.)
3. Uczestnik obozu pod namiotami powinien zabrać menażkę, sztućce, kubek, śpiwór.
4. Organizator nie ponosi odpowiedzialności materialnej za rzeczy wartościowe i pieniądze nie
złożone do depozytu.
5. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą dowód tożsamości (legitymację szkolną)
6. W przypadku rażącego naruszania regulaminów kolonii/obozów/zimowisk, uczestnik zostanie
wydalony z placówki na koszt rodziców/opiekunów, po uprzednim ich powiadomieniu i bez prawa
do zwrotu kosztów.
Oświadczam, że zapoznałam (em) się z warunkami uczestnictwa i przyjmuję je do wiadomości.
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych do celów
związanych z organizacją wypoczynku przez BT „i tu i tu” Małgorzata Poros
Data i miejsce urodzenia
Adres
zamieszkania
Telefon
Nazwa i adres szkoły
klasa
Adres rodziców w czasie pobytu
dziecka w placówce wypoczynku
Kontakt telefoniczny
...................................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna
Zobowiązuję się do wpłacenia określonej
odpłatności za pobyt dziecka w kwocie zł:
Miejscowość, data
1650,00
do dnia 10 lipca 2013
roku
Czytelny podpis rodziców (opiekunów)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Organizator zobowiązuje się poinformować rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji
dziecka podczas pobytu na placówce.
KARTA KWALIFIKACYJNA
WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY
„i tu i tu” Małgorzata Poros
.................................................................
pieczęć adresowa szkoły
I.
..............................................
.........................................................................
miejscowość, data
podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku
Imię i nazwisko dziecka .....................................................................................................................
data urodzenia ..........................................................................., klasa ............................................
II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Przebyte choroby: ospa, różyczka, świnka, szkarlatyna, żółtaczka zakaźna, choroby nerek (jakie?)
.....................................................,choroby reumatyczne, astma, padaczka, choroby serca (jakie?)
.................................................................., inne choroby..................................................................
2. Uczulenie (podać na co).....................................................................................................................
3. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec:...................., błonica:......................, dur: .........................
inne : .................................................................................................................................................
4. Stałe przyjmowanie leków (jakich , w jakich dawkach ?).....................................................................
5. U dziecka występują: choroba lokomocyjna , omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, moczenie
nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, duszności, szybkie męczenie się,
niedosłuch, jąkanie, przewlekły kaszel, inne ......................................................................................
6. Inne ważne informacje o zdrowiu dziecka
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................…………………………………
…………………………………………………….………………....................………………………………
V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku możliwości uzyskania
opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun) .........................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.......................................................................
data i podpis wychowawcy
__________________________________________________________________________________
VI. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
........................................................
miejscowość, data
...............................................................
podpis wychowawcy
Numer PESEL dziecka:
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenia szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacyjne.
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC
W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
....................................................
……...............................................
miejscowość, data
podpis rodziców (opiekunów)
III. INFORMACJA LEKARZA PO ZBADANIU DZIECKA
Potwierdzenie rodziców o odebraniu dziecka (Imię i nazwisko, podpis, nr dowodu osobistego)
VII. DECYZJA BT „i tu i tu” Małgorzata Poros
1. Dziecko zostało zakwalifikowane do udziału w organizowanej formie wypoczynku
2. Dziecko nie zostało zakwalifikowane ze względu na ...................................................................
Łódź, dnia ................... 2013 r.
..............................................................
podpis
VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU
1.
2.
Dziecko przebywało na obozie/zimowisku od dnia ......................... do dnia .................. 2013 r.
Dziecko nie przyjechało / zostało odebrane przez rodziców w trakcie koloni, zimowiska dnia
...........................2013 r. z powodu..........................................................................................
..................................................................
podpis wychowawcy
1. Dziecko może być uczestnikiem koloni.
2. Dziecko nie kwalifikuje się na placówkę wypoczynku, gdyż .........................................................
...........................................................................................................................................................
........................................................
miejscowość i data
......................................................
podpis i pieczęć lekarza
(zgodnie z art. 31a, ust. 1, pkt 2 Ustawy o ubezp. zdrow. – badanie jest bezpłatne)
IV. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, itp.)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
TERMINY ZWROTU KART I WNOSZENIA ODPŁATNOŚCI
Odpłatność należy wpłacić na konto bankowe Biura Turystycznego „i tu i tu”
mBank 79 1140 2004 0000 3502 7412 4382
Kartę uczestnika oddajamy na zebraniu informacyjnym 11.06.2013r. godz.17.00 w
PM97 w Łodzi ul Bema 6 lub w innym terminie ustalonym z kierownikiem kolonii
(Agnieszką Kucharską tel. 608 431 080).