1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu kolonii w

REGULAMIN – WARUNKI UCZESTNICTWA W WYPOCZYNKU
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu kolonii w
szczególności dotyczy to zakazu palenia tytoniu, picia napojów
zawierających alkohol, zażywania środków odurzających. W
przypadku poważnego naruszenia regulaminu, uczestnik zostaje
wydalony z placówki wypoczynku na koszt rodziców (opiekunów).
2. Uczestnik zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach,
wycieczkach organizowanych przez kadrę kolonijną i stosować się do
jej poleceń.
3. Organizator wypoczynku MKS Piranie oraz kierownik placówki
wypoczynku nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny
(telefony komórkowe, aparaty fotograficzne, laptopy itp.), rzeczy
wartościowe (w tym pieniądze) oraz rzeczy pozostawione bez opieki
przez uczestników podczas pobytu.
4. W przypadku stałych schorzeń wymagających systematycznego
zażywania leków – uczestnik obowiązany jest do posiadania
własnych.
5. Uczestnik za pośrednictwem rodziców (opiekunów) ponosi
odpowiedzialność materialną za wyrządzone szkody w placówce
pobytu.
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA OBOZU
MIĘDZYSZKOLNY KLUB
SPORTOWY PIRANIE
ul. SYBIRAKÓW 11 59-300 LUBIN
NIP: 692-242-07-88 Regon: 020287368
Zespól Szkól Sportowych w Lubinie
ul. Sybiraków 11 59- 300 Lubin
NIP:692-219-47-02
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU.
1. Rodzaj kolonii: Obóz rekreacyjno-sportowy
2. Adres: OWS Cechsztyn, ul. Chrobrego 58 78-111 Ustronie Morskie.
3. Czas trwania od 22.08.2015 do 29.08.2015 r.
data
podpis organizatora
II. DANE UCZESTNIKA WYJAZDU
1. Imię i nazwisko dziecka .....................................................................................
2. Data urodzenia...................................................................................................
3. Adres zamieszkania ...........................................................................................
.....................................................................................tel.......................................
4. Nazwa i adres szkoły .................................................................................................
.............................................................................................................klasa........................
5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
.................................................................................................................................
...............................................tel. kontaktowy .........................................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałam (em) moje dziecko z ww.
warunkami uczestnictwa.
Swoim podpisem akceptuję zasady obowiązujące w placówce
wypoczynku oraz w trakcie transportu do tejże placówki.
6. PESEL dziecka ..................................................................................................
7. Rodzice (opiekunowie)
Imię i Nazwisko
Nazwa, adres zakładu pracy, tel.
Ojciec
Matka
..................................
data
..................................................
8. Zobowiązuję się do uiszczenia odpłatności za pobyt dziecka na placówce
wypoczynku
podpis ojca, matki lub opiekuna
........................................
data
..............................................................
podpis matki, ojca lub opiekuna
VII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWACY O UCZESTNIKU PODCZAS
POBYTU NA KOLNONII/OBOZIE
III. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec.....................,błonica.................................
dur...................... i inne...........................................................................................
...................................
data
.....................................................................
podpis pielęgniarki lub rodzica/opiekuna
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................
..........................................
data
..............................................................
podpis wychowawcy/ instruktora
IV. ORZECZENIE LEKARSKIE
1.Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie)
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Dziecko może być uczestnikiem kolonii/obozu.........................................................
3. Zalecenia dla wychowawcy.....................................................................................
………………………………………………………………………………………..
4. Zalecenia dla opieki medycznej...........................................................................
……………………………………………………………………..…………………
..................................
data
..........................................................
podpis lekarza
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................
data
.....................................................
podpis wychowawcy
VI. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
KOLONII/OBOZIE (dane o zachorowaniach, ewentualnych urazach, leczeniach itp.)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................
VIII. INFORMACJA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA
DZIECKA
1. Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia):
odra.....................ospa.....................świnka..................szkarlatyna...........................
żółtaczka zakaźna...................choroby reumatyczne............................choroby
nerek......................astma.........................padaczka.....................inne.......................
2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (przebyte operacje, urazy,
omdlenia, przewlekłe bóle głowy i brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienia
z nosa, przewlekły kaszel, katar, angina i inne ……………………….……………..
………………………………………………………..……..) – właściwe podkreślić
3. Na co dziecko jest uczulone (proszę podać, np. rodzaj leku, nazwa pokarmu)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Jak znosi jazdę samochodem...............................................................................
5. Czy przyjmuje leki, w jakich dawkach.................................................................
……………………………………………………………………………………….
POTWIERDZAM, ŻE PODAŁEM/AM WSZYSTKIE ZNANE MI
INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI. W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA I ZDROWIA
DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI
DIAGNOSTYCZNE I OPERACYJNE.
......................................
.............................................
data
..............................................................
podpis pielęgniarki/ lekarza kolonii
data
...............................................................
podpis rodziców lub prawnych opiekunów