Burmistrz Mikołowa WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie
Transkrypt
Burmistrz Mikołowa WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie
Mikołów, dnia ............................ Burmistrz Mikołowa WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego TAKSÓWKĄ 1. Oznaczenie przedsiębiorcy - ................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. Numer boczny taksówki ................................................................................................................................ 2. Miejsce zamieszkania, siedziby: a) kod , miejscowość - ........ - ............. b) ulica, numer - ...................................................................................................... d) telefon - ..................................... fax: ....................................................... 3. REGON 4. NIP .......................................................................... - ..................................................................................................... - .................................................................................................................. 5. Numer w rejestrze przedsiębiorców/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalnosci Gospodarczej/ .................................................... albo w ewidencji działalności gospodarczej : 6. Zakres i obszar wykonywania przewózów taksówkowych: - obszar gminy - obszar gmin sąsiadujących ( w oparciu o porozumienie gmin) 7. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, którymi dysponuje przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie licencji: ilość pojazdów............................................................................................. (pojazdy do 5 miejsc) numer rejestracyjny pojazdu .......................................................................................................... numer podwozia VIN ..................................................................................................................... 8. Czas, na jaki licencja ma być udzielona: .........................................................(od 2 do 50 lat) - ( 2-15 ) lat - ( 15-30 ) lat - ( 30 - 50 ) lat 9. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: a) kserokopie dokumentów potwiedzających brak przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy i brak przeciwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, o których mowa w art. 39a ust.1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, b) oświadczenie stwierdzające spełnianie przez wnioskodawcę wymagań, o których mowa w art.6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, c ) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu z wpisem dopuszczenia do ruchu jako taksówki osobowej (w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu – również dokument potwierdzający prawo przedsiębiorcy do dysponowania nim), d ) zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego stwierdzające niekaralność wnioskodawcy lub oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności, e) kserokopię zaświadczenia o ukończonym szkoleniu i zdanym egzaminie w zakresie transportu drogowego taksówką lub dokumentów potwierdzających posiadanie 5-letniej praktyki w zakresie transportu drogowego taksówką, z zastrzeżeniem, że przerwa w wykonywaniu transportu drogowego nie może być dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy z przyczyn zależnych od wnioskodawcy, f) kopię świadectwa legalizacji taksometru, g) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust.3 pkt 4 lub w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, h) potwierdzenie dokonania wpłaty w wysokości ........................... zł na konto Urzędu Miasta Mikołów Mikołowski Bank Spółdzielczy w Mikołowie 87 84360003 0000 0000 0071 0325 lub w kasie Urzędu Miasta Mikołów Rynek 16 (sala nr 1). Mikołów, dnia .............................. .................................................... ........................... imię i nazwisko wnioskodawcy ( pieczęć firmy ) podpis Opłata za licencję na wykonywanie krajowego drogowego taksówką zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 4 grudnia 2007 r. w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz.U. z 2007 r. nr 235 poz.1726). Opłata w zł od każdego pojazdu obszar gminy okres ważności licencji w latach od 2 do 15 powyżej 15 do 30 powyżej 30 do 50 200 250 300