Kwestionariusz

KWESTIONARIUSZ
KANDYDATA SZKOLENIA
(proszę wypełnić w języku polskim lub angielskim)
NAZWISKO / TYTUŁ,
STOPIEŃ NAUKOWY:
IMIĘ:
dzień:
DATA URODZENIA:
miesiąc:
rok:
MIEJSCE URODZENIA:
ADRES KORESPONDENCYJNY:
NR MIESZKANIA:
NR DOMU:
ULICA:
KOD:
MIEJSCOWOŚĆ:
PAŃSTWO:
TELEFON:
E-MAIL:
MIEJSCE PRACY:
** Cena za jednego uczestnika zawiera również opłatę 23% podatku VAT.
Opłata szkoleniowa nie podlega zwrotowi.
Istnieje możliwość zmiany danych uczestnika w ramach opłaconego miejsca.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia przez organizatorów szkolena
MII i EFPE , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 poz. 926, z późn zm.).
Udzielona zgoda dotyczy przetwarzania danych w szczególności w celach związanych ze szkoleniem. Oświadczam, że zostałem/am
poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych oraz prawie do ich poprawiania, a także o prawie do odwołania zgody
na przetwarzanie danych osobowych w każdym czasie i że wszelkie dane osobowe zostały przekazane przeze mnie dobrowolnie.
Udostępnione przeze mnie dane osobowe będą chronione przez MII i EFPE z zachowaniem najwyższej staranności.
Ponadto wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych dotyczących usług świadczonych przez MII i EFPE na podany przeze
mnie adres e-mail zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204, z póżn.
zm.).
60 EURO
120 EURO
(**) Opłata za 1 uczestnika szkoleniowa (VI-XI '2016r.)
(**) Opłata za 1 uczestnika szkoleniowa (VI-XI '2016r.)
Opłata dla Uczestników National University
of Water and Environmental Engineering, Rivne, Ukraina
Dla uczestników innych Uczelni Ukrainy
Nr rachunku bankowego (Bank account)
PKO BP
IBAN: PL 83 1020 1127 0000 1802 0242 5155
SWIFT: BPKOPLPW
Tytułuł przelewu: Szkolenia / Ukraina
Odbiorca: Europejskie Forum Prawa i Edukacji Sp. z o. o.
Wypełniony i podpisany kwestionariusz
należy przeslać na adres e-mail organizatora:
[email protected]
DATA:
PODPIS:
s. 1/2
PROSZĘ WPISAĆ TEMATY
I LICZBĘ GODZIN
(proszę wypełnić w języku polskim lub angielskim)
Lp
Temat
Lczba godzin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Total:
29.
108 h
ORGANIZATORZY SZKOLENIA:
MII
Międzynarodowy Instytut Innowacji
Nauka-Edukacja-Rozwój
ul. Radiowa 1/93, 01-485 Warszawa
EFPE
Europejskie Forum Prawa i Edukacji Sp. z o. o.
al. Jerzego Waszyngtona 53a/15, 04-074 Warszawa
NIP: 1132872275 • REGON: 147046034
Wypełniony i podpisany kwestionariusz
należy przeslać na adres e-mail organizatora:
[email protected]
s. 2/2