Karta zgłoszenia piosenka, esej, wiersz

KARTA ZGŁOSZENIA
I Edycja Konkursu /autorska piosenka / wiersz / o tematyce profilaktycznej/
autorski esej/ adresowanego do dzieci i młodzieży
z terenu gminy i miasta Drzewica
pod nazwą „Mówimy STOP zagrożeniom !”
1. Imię i nazwisko:……………………………………………………………………..…….……………
2.Adres zamieszkania: ……………………………………….............................................
……………………………………………………………………………………………………….…………….
3. Wiek: ……………………………………………………………………………………….……….……..
4. Telefon kontaktowy uczestnika: …………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………………….………………….
5. Reprezentowana placówka; szkoła (adres)…………………………….………….………
……………………………………………………………………………………………………………….…….
7. Opiekun: (w przypadku kiedy występuje) ………………………..…………….………..
……………………………………………………………………………………….…..………….…………….
8. Informacje na temat wykonywanego utworu (tytuł, autor, rodzaj
akompaniamentu - podkład na CD, DVD, pendrive; instrument/y):
………………………………………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………….……………………………….……………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 2007 r., o ochronie danych
osobowych. (Dz.U. z dnia 29 października 1997r.)
………………………………..
Podpis uczestnika