na rok szkolny 2016/2017 karta zgłoszenia do przedszkola amo

KARTA ZGŁOSZENIA DO PRZEDSZKOLA AMO
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
Formularz złożono dnia:
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola AMO& FRIENDS Sp. Z o.o., ul. Złotopolska 1, Warszawa
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Numer PESEL:
Nazwisko:
Imiona:
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Ulica:
Kod pocztowy:
DANE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imiona:
Adres zamieszkania:
Ulica:
Kod pocztowy:
Telefony kontaktowe:
DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imiona:
Adres zamieszkania:
Ulica:
Kod pocztowy:
Telefony kontaktowe:
Płeć:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Nr domu:
Miejcowość:
Nr lokalu:
Nazwisko:
Nr domu:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Nazwisko:
Nr domu:
Miejscowość:
Nr lokalu:
INFORMACJE O DZIECKU ( zaznaczyć krzyżykiem właściwe kwadraty)
1. Dziecko samotnej matki lub ojca ( patrz: pouczenie):
tak
nie
niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji:
tak
nie
3. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej:
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
2. Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono
znaczny lub umiarkowany st. niepełnosprawności bądź całkowitą
4. Dziecko rodziców pracujących wykonują pracę na podstawie
umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą
gospodarstwio rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą:
5. Dziecko, u którego stwierdzono alergię pokarmową
o szerokim zakresie eliminacyjnym produktów
(Bez uwzględnienia nietolerancji samej laktozy)
Potwierdzoną zaświadczeniem lekarza specjalisty
6. Dziecko pięcioletnie ubiegające się o przyjęcie do przedszkola
położonego w odległości do 3 km od miejsca zamieszkania
7. Dziecko pięcioletnie ubiegające się o przyjęcie do przedszkola
położonego w dzielnicy zamieszkania dziecka
8. Dziecko wychowywane przez samotnego pracującego
lub uczącego się rodzica/opiekuna prawnego
9. Dziecko, którego rodzic/rodzice ( prawny opiekun/prawni opiekunowie)
mieszkają w Warszawie i rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych
w urzędzie skarbowym na terenie m.st.Warszawy
tak
nie
tak
nie
10. Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje w roku szkolnym
2015/2016 edukację w przedszkolu pierwszego wyboru
11. Dziecko z placówki opiekuńczo-wychowawczej
oraz dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub
wsparciem asystenta rodziny
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
12. Dziecko, które ma rodzeństwo z orzeczonym średnim lub
znacznym stopniem niepełnosprawności
13. Dziecko, którego rodzeństwo ubiega się o jednocześnie
po raz pierwszy o przyjęcie do tego samego przedszkola
14. Dziecko mające co najmniej dwoje rodzeństwa poniżej 14 roku
życia wychowywane we wspólnym gospodarstwie domowym
15. Dziecko, którego tylko jedno z dwojga rodziców
pracuje, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej
uczy się, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność
gospodarczą
Zobowiązuje się:
1.Zapoznać ze Statutem i Regulaminem Przedszkola oraz stosować się do zawartych w nich postanowień,
2. Do terminowego uiszczania należnej kwoty z tytułu pobytu dziecka w przedszkolu
3. Podawania do wiadomości przedszkola podanych wyżej informacji
Pouczenie: Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna
prawnego, jeżeli ta osoba jest panna, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódka, rozwodnikiem
albo osobą , w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów.
Za osobę samotnie wychowująca dzieci uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim,
jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane dane są zgodne
ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola w celu weryfikacji
danych może zażadać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny
podany w Karcie Zgłoszenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów
edukacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
( Dz.U. z 2002r. Nr101, poz. 926 ze zm.)
Data
Podpis matki/opiekuna prawnego
Podpis ojca/opiekuna prawnego