wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie

Białystok, dnia .........................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
(Inwestor – imię i nazwisko, adres, nr telefonu)
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
POWIATU GRODZKIEGO W
BIAŁYMSTOKU
15-005 Białystok, ul. Sienkiewicza 86
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na uŜytkowanie obiektu budowlanego
Zgodnie z art. 55 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz.U. z 2006 r. Nr 156,
poz.1118 z późniejszymi zmianami), proszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na uŜytkowanie
................................................................................................................................................................................
(wpisać obiekt budowlany lub całe zamierzenie budowlane na które udzielono pozwolenia na budowę)
..............................................................................................................................................................................
zlokalizowanego na działce nr .............................................................................. obr. ..................................
w Białymstoku przy ul. .........................................................................................................................................
Obiekt został zrealizowany na podstawie decyzji pozwolenia na budowę z dnia ....................................
znak: ..........................................wydanej przez.........................................................................................
zgodnie – niezgodnie1 z projektem technicznym i warunkami pozwolenia na budowę w pełnym
zakresie - w części obejmującej1:.........................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Instalacje wewnętrzne:
Wodociąg w budynku z ujęcia własnego lub sieci miejskiej1
Kanalizacyjna lokalna lub ogólnospławna1
Gaz z sieci rozdzielczej lub z butli1
Energia elektryczna
Centralne ogrzewanie
Dane techniczne dla budynku:
Powierzchnia zabudowy: .............................................. m2
Powierzchnia uŜytkowa: ............................................... m2
Kubatura: ....................................................................... m3
Ilość mieszkań2: ..............................................................
Ilość izb (suma kuchni i pokoi)3: .....................................
Ilość kondygnacji4: .............................................................
Wysokość .................................................................. m
Data rozpoczęcia budowy...............................................
Data zakończenia budowy..............................................
1
– niepotrzebne skreślić
2
– w przypadku budynków mieszkalnych wielorodzinnych.
3
– w przypadku budynków mieszkalnych wielorodzinnych naleŜy podać ilość izb dla poszczególnych mieszkań.
4
– w liczbie kondygnacji uwzględniać naleŜy kondygnacje nadziemne, tj. bez piwnic, suteren (oraz przyziemi będących piwnicami lub
suterenami), antresoli (tj. półpięter będących górną częścią tej samej kondygnacji, przystosowaną do przebywania ludzi) i poddaszy
nieuŜytkowych (tj. nie przeznaczonych na pobyt ludzi). W przypadku budynków o zróŜnicowanej wysokości (róŜnej liczbie kondygnacji)
w rubryce tej naleŜy podać najwyŜszą liczbę kondygnacji.
W załączeniu przedkładam:
TAK
NIE
A. Dokumenty wymagane przy zgłoszeniu obiektu do uŜytkowania:
Pozwolenie na budowę (kopia),
Oryginał dziennika budowy,
Oświadczenie kierownika budowy6:
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na
budowę oraz przepisami,
b) o doprowadzeniu do naleŜytego stanu i porządku terenu budowy, a takŜe – w razie korzystania – drogi,
ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu)
c) zaświadczenie kierownika budowy o przynaleŜności do izby samorządu zawodowego
d) kopię uprawnień budowlanych
□
□
□
6
– zgodnie z art.57 ust. 2 ustawy Prawo budowlane „W razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub
warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót, do zawiadomienia, o którym mowa w ust. 1, naleŜy
dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby
takŜe uzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2 lit. a, powinno być potwierdzone przez
projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeŜeli został ustanowiony”.
□ Oświadczenie o właściwy zagospodarowaniu terenów przyległych, jeśli eksploatacja wybudowanego
obiektu
jest uzaleŜniona od ich odpowiedniego zagospodarowania
Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy,
dokonanych przez właściwe jednostki organizacyjne, do sieci:
□ wodociągowej
□ kanalizacyjnej
□ gazowej
□ energii elektrycznej
□ teletechnicznej
□ .....................................................................................................................................................,
Wymagane dla obiektu protokoły badań i sprawdzeń (m.in.):
wewnętrznej instalacji gazowej,
instalacji elektrycznej,
przewodów kominowych (dymowych, spalinowych i wentylacyjnych),
....................................................................................................................................................,.
□
□
□
□
□ Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza obiektu budowlanego i przyłączy potwierdzająca
wykonanie zgodne z uzgodnieniem ZUDP.
□ Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku.
B. Dodatkowe dokumenty zgodnie z właściwością wymagane dla obiektów budowlanych w stosunku do których
wymagane jest uzyskanie pozwolenia na uŜytkowanie:
1. Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów:
a) Państwowej Inspekcji Sanitarno-Epidemiologicznej w Białymstoku, ul. Warszawska 57A,
b) Państwowej Inspekcji Pracy w Białymstoku, ul. Fabryczna 2,
c) Komendy Miejskiej Państwowej StraŜy PoŜarnej w Białymstoku, ul. Warszawska 3
w związku z zawiadomieniem w/w organów o zakończeniu budowy obiektu budowlanego i zamiarze
przystąpienia do jego uŜytkowania.
□
...........................................................................................
(czytelny podpis Inwestora lub osoby upowaŜnionej
pełnomocnictwem do reprezentowania inwestora)
Pouczenie
Zgodnie z art. 55. ustawy Prawo budowlane „Przed przystąpieniem do uŜytkowania obiektu budowlanego naleŜy uzyskać ostateczną
decyzję o pozwoleniu na uŜytkowanie, jeŜeli:
1) na wzniesienie obiektu budowlanego jest wymagane pozwolenie na budowę i jest on zaliczony do kategorii V, IX-XVIII, XX, XXII,
XXIV, XXVII–XXX, o których mowa w załączniku do ustawy Prawo budowlane,
2) zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 49 ust. 5 albo art. 51 ust. 3,
3) przystąpienie do uŜytkowania obiektu budowlanego ma nastąpić przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych”.
Zgodnie z art. 57 ust. 7 ustawy Prawo budowlane, w przypadku stwierdzenia przystąpienia do uŜytkowania obiektu budowlanego lub
jego części z naruszeniem przepisów art. 55, właściwy organ wymierza karę z tytułu nielegalnego uŜytkowania obiektu budowlanego. Do
kary tej stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące kar, o których mowa w art. 59f ust. 1, z tym Ŝe stawka opłaty podlega
dziesięciokrotnemu podwyŜszeniu.