wniosek o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę

F-ZPAiB-04
.................................................
..........................................................................
(miejscowość i data)
(nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na budowę)
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ZMIANIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ
STAROSTA KŁODZKI
UL. OKRZEI 1, 57-300 KŁODZKO
WYDZIAŁ ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO
ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA
Inwestor .......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
na podstawie art. 36a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z
późn. zm.) oraz na podstawie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(tekst jednolity: Dz. U. Nr 98 z 2000 r., poz. 1071 z późn. zmianami) wnoszę o zmianę decyzji o pozwoleniu na
budowę oraz zatwierdzenia projektu zamiennego dla inwestycji:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i rodzaj zamierzenia budowlanego)
na działce nr ew. ........................................................................................................................................ położonej
w .................................................................................................................................................................................
realizowanej na podstawie pozwolenia na budowę z dnia.......................................................................................
Znak ..........................................nr decyzji........................................................................................... wydanego
przez............................................................................................................................................................................
dla ...............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko/ nazwa/ inwestora, adres zamieszkania/ siedziby)
W zakresie:.........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
(opis wnioskowanej zmiany pozwolenia na budowę)
…...................................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
Do niniejszego wniosku dołączam:
1. Cztery egzemplarze projektu budowlanego zamiennego wraz z wymaganymi uzgodnieniami i opiniami
2. Decyzja o pozwoleniu na budowę (jeżeli nie była ona wydana przez tut. organ)
3. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
4. Ostateczna decyzja o warunkach zabudowy (jeśli jest wymagana)- zgodnie z przepisami o planowaniu
i zagospodarowaniu przestrzennym
5. Pełnomocnictwo
6. Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej.