120 Syrko.qxp

Fizjoterapia Polska
STUDIUM PRZYPADKU / CASE REPORT
Marcin Syrko1(A,B,E), Jerzy Jab³ecki1,2(C,D), Andrzej Majer3(F,G)
Zaanga¿owanie Autorów
A – Przygotowanie projektu
badawczego
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piœmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy
Pododdzia³ Replantacji Koñczyn, Szpital im. Œw. Jadwigi Œl¹skiej, Trzebnica
Pañstwowa Medyczna Wy¿sza Szko³a Zawodowa, Opole
3
Oddzia³ Urazowo-Ortopedyczny, Szpital im. Œw. Jadwigi Œl¹skiej, Trzebnica
tio
np
roh
ibit
2
Nietypowy obraz kliniczny obustronnego
wrodzonego wysokiego zwichniêcia
stawów biodrowych – ilustracja przypadku
Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection
Atypical presentation of bilateral congenital high
hip luxation – case illustration
ibu
-d
istr
STRESZCZENIE
on
al
us
eo
nly
Wrodzone zwichniêcie stawu biodrowego wystêpuj¹ce u doros³ych, okreœlane te¿ jako wrodzona choroba biodra, nale¿y obecnie w Polsce, dziêki prowadzonej profilaktyce, do rzadkoœci. Wyró¿nia siê trzy podstawowe odmiany tego schorzenia: 1) dysplazja, któr¹ charakteryzuje obecnoœæ g³owy koœci udowej w obrêbie panewki stawu biodrowego, 2) niskie zwichniêcie, w którym g³owa koœci udowej wytwarza w³asn¹ panewkê pokrywaj¹c¹ czêœciowo panewkê anatomiczn¹, 3) wysokie
zwichniêcie, w którym g³owa koœci udowej uleg³a migracji ku górze i ty³owi, wytwarzaj¹c fa³szyw¹ panewkê w obrêbie zag³êbienia talerza koœci biodrowej. Rozwój zmian patologicznych w zakresie miednicy, wynikaj¹cy z wrodzonego zwichniêcia
biodra jest powszechnie znany, a ich rezultatem jest powa¿ne zaburzenie funkcji lokomocyjnej. Podobnie przyjmuje siê, ¿e
objawy bólowe dotycz¹ce ostatniego z wymienionych typów patologii pojawiaj¹ siê ju¿ oko³o 30 roku ¿ycia. Regu³y powy¿sze posiadaj¹ jednak swe wyj¹tki, o czym œwiadczy dobitnie obraz kliniczny obserwowanej przez nas pacjentki. Zaprezentowano 64-letni¹ pacjentkê, u której dolegliwoœci wynikaj¹ce z obustronnego, wysokiego zwichniêcia stawów biodrowych
pojawi³y siê w wieku podesz³ym, zmuszaj¹c j¹ do konsultacji ortopedycznej. Pacjentka nie by³a uprzednio z powy¿szego powodu leczona. Z uzyskanego wywiadu wynika, ¿e przez ca³e dotychczasowe ¿ycie by³a osob¹ aktywn¹ fizycznie, we wczesnej m³odoœci uczestniczy³a w miêdzyszkolnych zawodach sportowych, do 64 roku ¿ycia porusza³a siê bez pomocy kul. Przypadek omówiono na tle ogólnej patologii wrodzonej choroby biodra, z uwzglêdnieniem opcji operacyjnych. Mo¿e on stanowiæ przyczynek do ogólnej konkluzji, ¿e silna motywacja w kierunku utrzymania sprawnoœci fizycznej mo¿e w istotny sposób zmniejszyæ konsekwencje nawet powa¿nego kalectwa.
pe
rs
SUMMARY
is c
op
y is
for
Congenital hip dislocation present in adults, thanks to the wide prophylaxis, is nowadays quite uncommon in Polish population. There are three distinct forms of this disease: 1) the dysplasia, in which the femoral head, despite some degree of
subluxation is contained within the original acetabulum, 2) low dislocation, in which the femoral head articulate with a false
acetabulum, and, 3) high dislocation, in which the femoral head has migrated superiorly and posteriorly and articulates with
a hollow in the iliac wing. Acetabular deficiencies also have been noted in all three types. Evolution of pathological changes
within the pelvis due to this dislocation is well known, resulting in serious locomotion disturbances. Similarly it is maintained
in the medical literature that in the above mentioned cases the pain starts at an average age of about 30. This rules have
exceptions and the case we observed is one of those. A 64-years of age patient was presented suffering from bilateral congenital high hip luxation. The pain ensuing from the congenital hip disease was localized in lower part of vertebral column appeared no sooner then at the senior age. It was the reason for orthopedic consultation. The patient was during all her life very physically active, participating in her youth in school sport competitions, moved until 64 years of age without crutches. The
case was discussed with the reference of a general pathology of congenital hip disease and it's operative options. It may serve
as a prove that a strong dedication to physical activity may seriously diminish the sequels of even serious mutilation.
Liczba s³ów/Word count: 2100
Tabele/Tables: 1
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Marcin Syrko
55-100 Trzebnica, ul. Polna 25/8,
tel./fax: (0-71) 312-12-36, e-mail: [email protected]
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
S³owa kluczowe: wrodzone zwichniêcie biodra, ewolucja zmian patologicznych biodra,
alloplastyka stawów biodrowych, aktywnoœæ fizyczna
Key words: congenital hip luxation, evolution of hip pathology, hip alloplasty, physical activity
Ryciny/Figures: 2
Piœmiennictwo/References: 15
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
18.11.2005 r.
24.02.2006 r.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
ed
.
1
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
© MEDSPORTPRESS, 2006; 2(4); Vol. 6, 163-166
163
tio
np
roh
ibit
ibu
-d
istr
nly
us
pe
rs
on
al
Nasz¹ pacjentk¹ by³a 64-letnia kobieta, która zg³osi³a siê
do leczenia z powodu bólów odcinka krzy¿owo-lêdŸwiowego krêgos³upa, nasilaj¹cych siê przy sk³onach ku przodowi.
Jak wynika z wywiadu u chorej w 4 roku ¿ycia rozpoznano obustronne zwichniêcie stawu biodrowego, nie podjêto jednak leczenia b¹dŸ te¿ zaniechano go. Od okresu
for
Tab. 1. Zakresy ruchów stawów koñczyn dolnych pacjentki z wrodzonym obustronnym wysokim zwichniêciem stawów biodrowych
Tab. 1. Range of motion in lower limb joints measured in the patient with bilateral congenital high hip luxation
-
Th
is c
op
y is
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
OPIS PRZYPADKU
eo
Wrodzone zwichniêcie stawu biodrowego (luxatio coxae congenita) – w. z. s. b. jest najczêstsz¹ wad¹ wrodzon¹ narz¹du ruchu wystêpuj¹c¹, zale¿nie od regionu geograficznego, u 1-5% ludnoœci, czêœciej obustronnie ni¿ jednostronnie (3: 2), 4-6 razy czêœciej u dziewczynek [1]. Wystêpowanie rodzinne oceniane jest bardzo ró¿nie (2-6%),
natomiast bezdyskusyjnie obci¹¿aj¹cym czynnikiem pozostaje poród poœladkowy. W tej grupie dzieci wadê spotyka
siê 10 razy czêœciej [2,3]. Wrodzone zwichniêcie stawów
biodrowych leczy siê jak najwczeœniej u dzieci kilkumiesiêcznych, co zapobiega trwa³emu kalectwu. Nie do przecenienia pozostaje postêpowanie zapobiegawcze, którego
zasady najskuteczniej opracowa³a i wdro¿y³a Szko³a Poznañska wraz ze swym protoplast¹ Wiktorem Deg¹ [4,5].
U doros³ych chorych uprzednio nieleczonych, rozpoznanie
w. z. s. b. stawiane jest czêsto wtórnie wskutek postêpuj¹cych zmian zwyrodnieniowych, których charakter jest zwi¹zany z rodzajem zaistnia³ych zmian anatomicznych [6]. Dolegliwoœci sk³aniaj¹ tych chorych, po osi¹gniêciu 30-40 roku ¿ycia, do rozpoczêcia leczenie ortopedycznego.
Zachowanie znacznej wydolnoœci ruchowej, przy istnieniu umiarkowanych dolegliwoœci, do okresu osi¹gniêcia przez
chorego 6 dekady ¿ycia nale¿y w tym zespole do rzadkoœci. Stan taki jest jednak mo¿liwy, o czym dobitnie œwiadczy
przyk³ad leczonej przez nas chorej.
Celem pracy by³o przedstawienie pacjentki, której dolegliwoœci wynikaj¹ce z obustronnego wysokiego zwichniêcia
stawów biodrowych, nie tylko nie spowodowa³y trwa³ego
kalectwa, ale pozwoli³y na du¿¹ aktywnoœæ fizyczn¹.
wczesnego dzieciñstwa, pomimo wyraŸnie zaznaczonej
dysfunkcji ruchowej – chód kaczkowaty, chora wykazywa³a
du¿¹ aktywnoœæ fizyczn¹. Nie tylko nie by³a zwalniana z zajêæ wychowania fizycznego, ale nawet uczestniczy³a w ró¿nych zawodach miêdzyszkolnych. Zami³owanie do kultury
fizycznej (piesze wycieczki turystyczne, spacery) zachowa³a a¿ do wieku podesz³ego. Przed 30 rokiem ¿ycia chora
urodzi³a drog¹ naturaln¹ 2 zdrowych dzieci. Obie ci¹¿e
przebiega³y bez powik³añ. Do momentu przejœcia na rentê
chorobow¹ w wieku 49 lat (z powodów niezwi¹zanych
z uk³adem ruchu) pracowa³a na stanowisku kucharki. Jako
rencistka zajmowa³a siê gospodarstwem domowym, prac¹
„na dzia³ce”. Dolegliwoœci ze strony krêgos³upa lêdŸwiowego wyst¹pi³y na 2 lata przed przyjêciem. Chora dopiero 3
miesi¹ce przed hospitalizacj¹ zaczê³a pos³ugiwaæ siê poza
domem kul¹ ³okciow¹. Stosowane dot¹d leczenie ogranicza³o siê do przyjmowania leków przeciw bólowych i pasa
stabilizuj¹cego lêdŸwiowego, który by³ jednak, zdaniem
chorej, przyczyn¹ nasilenia siê dolegliwoœci.
W badaniu klinicznym stwierdzono: chód kaczkowaty;
odleg³oœæ kolec biodrowy przedni górny – górny brzeg rzepki jednakowa dla obu koñczyn 44 cm; zmniejszenie ruchomoœci obu stawów biodrowych, przy znacznym ograniczeniu bólowym zginania i rotacji; koœlawe ustawienie obu stawów kolanowych; si³a miêœniowa obustronnie równa. Pomiary zakresu ruchów stawu biodrowego przedstawia Tabela 1.
Badanie RTG miednicy i krêgos³upa lêdŸwiowego wykaza³o: obustronne wrodzone wysokie zwichniêcie stawów
biodrowych; panewki p³ytkie, dysplastyczne. Lewowypuk³a
skolioza krêgos³upa lêdŸwiowego, zaawansowane zmiany
typu spondylosis def.; obni¿enie wysokoœci L2-L3, L3-L4. Badanie TK krêgos³upa L/S: na poziomie L2/L3 centralno-prawostronna przepuklina j¹dra mia¿d¿ystego uciskaj¹ca na
worek oponowy i korzeñ rdzeniowy. Na poziomie L3/L4 wypuklina j¹dra mia¿d¿ystego.
Chor¹ zakwalifikowano do leczenia operacyjnego rozpoznanej patologii w zakresie krêgos³upa lêdŸwiowego.
Operacjê przeprowadzono poza oddzia³em. Chora nie by³a
ed
.
WSTÊP
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Syrko M. i wsp., Obustronne wrodzone wysokie zwichniêcie biodra
164
tio
np
roh
ibit
-d
istr
ibu
-
nly
eo
us
al
DYSKUSJA
pe
rs
on
Przyjêty w piœmiennictwie termin wrodzone zwichniêcie
stawu biodrowego jest nieprecyzyjny Obejmuje on szereg
nieprawid³owoœci obserwowanych w zakresie stawów biodrowych u noworodków [6,7,8]. W 1979 roku Wedge i Wasylenko wprowadzili termin wrodzona choroba biodra (congenital hip disease). Wiêkszoœæ autorów nadal jednak wy-
for
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
zainteresowana leczeniem operacyjnym stawów biodrowych. 14 miesiêcy po operacji discectomii uzyskano zmniejszenie dolegliwoœæi ze strony krêgos³upa lêdŸwiowego.
Chora wykazuje nadal znaczny stopieñ aktywnoœci fizycznej. Jak poprzednio porusza siê „poza domem” z pomoc¹
jednej kuli ³okciowej.
is c
op
y is
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Ryc. 1. Pacjentka z wrodzonym obustronnym wysokim zwichniêciem stawów biodrowych prawid³owo obci¹¿a obie koñczyny dolne
Fig. 1. The patent suffering from bilateral congenital high hip
luxation maintain a stable posture
Th
Ryc. 2. Obraz radiologiczny zdiagnozowanego u chorej wrodzonego obustronnego zwichniêcia stawów biodrowych
Fig. 2. X-ray of congenital high hip luxation diagnosed in our patient
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
ró¿nia 3 typy choroby okreœlanej na podstawie obrazu
RTG, nale¿¹ do nich:
1. Dysplazja, któr¹ charakteryzuje niedorozwój panewki
stawowej oraz g³owy koœci udowej przy nieprawid³owej
linii Shentona;
2. Podwichniêcie, w którym linia ta jest przerwana jako
wynik bocznej migracji g³owy koœci udowej, nieprzekraczaj¹cej jednak górnego brzegu panewki;
3. Zwichniêcie, w którym g³owa koœci udowej znajduje siê
ca³kowicie poza panewk¹ [9].
Ewolucja wymienionych wy¿ej deformacji prowadzi
w wieku doros³ym do powstawania zmian klasyfikowanych
jako:
1. dysplazja – g³owa koœci udowej pomimo pewnego stopnia podwichniêcia pozostaje w obrêbie panewki stawowej.
2. niskie zwichniêcie – g³owa koœci udowej wytwarza rzekom¹ panewkê powy¿ej tej oryginalnej, która jednak
czêœciowo j¹ pokrywa.
3. wysokie zwichniêcie – koœci udowej wytwarza rzekom¹
panewkê na talerzu koœci biodrowej bez ³¹cznoœci z oryginaln¹ panewk¹ stawow¹ b¹dŸ te¿ porusza siê w pewnym zakresie w obrêbie miêœni poœladkowych [7,9].
Poœród bogatej literatury medycznej poœwiêconej zagadnieniu epidemiologii wrodzonej choroby biodra do najobszerniejszych nale¿y praca G. Hartofilakidis i wsp. [6].
Autorzy objêli leczeniem i d³ugoletni¹ (siêgaj¹c¹ do 25 lat)
obserwacj¹ 468 doros³ych chorych. Grupê tê w 95% stanowi³y kobiety, zmiany obustronne stwierdzono u 45% chorych. Zmiany o typie dysplazji wystêpowa³y prawie u po³owy badanych (47,7%), wysokie zwichniêcia oszacowano
na 24%. Objawy bólowe sk³aniaj¹ce do szukania pomocy
u ortopedy wystêpowa³y we wszystkich rodzajach tej patologii w wieku 31-35 lat, póŸniej w przypadkach wysokiego
zwichniêcia, przy braku pseudo-panewki, tj. w wieku 46,4
lat [6]. Jak dot¹d nie uda³o siê ustaliæ dlaczego u jednych
chorych dochodzi do powstania pseudo-panewki, u innych
natomiast ona nie wystêpuje [10,11,12].
Do typowych zmian towarzysz¹cych wysokiemu zwichniêciu stawu nale¿y koœlawoœæ (10-25°) przeciwstronnego
stawu kolanowego oraz znaczne pog³êbienie lordozy lêdŸwiowej [8,12,13]. Chorzy ci kulej¹ od okresu wczesnego
ed
.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Syrko M. i wsp., Obustronne wrodzone wysokie zwichniêcie biodra
165
sen) do 19% (Crowe) [15]. Do wyj¹tkowych nale¿¹ wyniki
uzyskane przez Hartofilakidisa i wsp., który stosuj¹c modyfikacjê klasycznej metody Charnleya, w swym materiale
operowanych 84 przypadków wysokich zwichniêæ stawów
biodrowych nie przekracza 13% powik³añ [7].
Prezentowana przez nas chora nie by³a zainteresowana leczeniem operacyjnym stawów biodrowych, natomiast
przeprowadzono u niej, poza oddzia³em, z dobrym wynikiem
operacjê dysku. Dwa lata po operacji chora okreœla dolegliwoœci w zakresie stawów biodrowych jako umiarkowane
(przy znacznej remisji bólów korzeniowych). Nadal porusza
siê z pomoc¹ pojedynczej kuli ³okciowej.
Przyk³ad chorej stanowi kolejny przyczynek do powszechnie akceptowanej opinii, ¿e nawet znacznego stopnia kalectwo, jakim bez w¹tpienia jest w. z. s. b., mo¿e ulec istotnemu zmniejszeniu poprzez siln¹ motywacjê, chêæ udzia³u
w ¿yciu spo³ecznym dotkniêtego nim cz³owieka.
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
dzieciñstwa, przy czym dysfunkcja ta jest wiêksza w przypadku zmiany jednostronnej.
Obraz kliniczny choroby prezentowanej przez nas odbiega znacznie od przyjêtego w literaturze medycznej schematu. Dolegliwoœci wyst¹pi³y u niej dopiero w wieku podesz³ym. Wynika³y one g³ównie z przepukliny j¹dra mia¿d¿ystego na poziomie L2/L3 przyjmuj¹c obraz przewlek³ego zespo³u korzeniowego. Chora przez ca³y okres ¿ycia by³a
osob¹ wykazuj¹c¹ siê ponadprzeciêtn¹ aktywnoœci¹ fizyczn¹. Pomimo ograniczenia odwodzenia koñczyn chora prowadzi³a normalne ¿ycie p³ciowe, urodzi³a drog¹ naturaln¹
dwoje zdrowych dzieci.
Leczenie operacyjne przypadków zarówno niskiego, jak
i wysokiego zwichniêcia stawów biodrowych jest trudne ze
wzglêdu na wspó³istniej¹ce anomalie anatomiczne [9,14].
Wiêkszoœæ autorów podaje zaledwie zadowalaj¹ce wyniki
stosowanej w leczeniu totalnej cementowej alloplastyki,
a liczba wystêpuj¹cych komplikacji waha siê od 35 (Jen-
-d
istr
PIŒMIENNICTWO
for
pe
rs
on
al
us
eo
nly
1. Dega W. Luxatio coxae congenita. Ortopedia i rehabilitacja Warszawa: PZWL; 1999.
2. Barejko M, Dziak A. Badania radiologiczne w ortopedii. Warszawa: PZWL; 1988.
3. Sytuacja opóŸnieñ i zaniedbañ w profilaktyce i leczeniu wrodzonej dysplazji stawów biodrowych u dzieci. Materia³y Naukowe I sympozjum sekcji ortopedii dzieciêcej Lublin: PTOiTr; 1992: 8-12.
4. £apczyñski A, Wierusz – Koz³owska M. Stan profilaktyki i leczenia wrodzonego zwichniêcia stawu biodrowego w 6 województwach zachodniej Polski w latach 1946-1995. Chir Narz Ruchu i Ortop Pol 1994; 59: 219-222.
5. Hartofilakidis G, Karachalios T, Stamos KG. Epidemiology, demographics and natural history of congenital hip disease in adults.
Orthopedics 2000; 23 (8): 823-827.
6. Hartofilakidis G, Karachalios T. Total hip artroplasty for congenital hip diseose. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 683-692.
7. Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital disease of the hip. J Bone Joint Surg Br 1979; 61: 334-338.
8. Neinstein S. Natural history of congenital hip dislocation and hip dysplasia. J Bone Joint Surg Br 1988; 70: 182-186.
9. Drobniewski M, Synder M, Marciniak M. Koksartroza dysplastyczna jako póŸne nastêpstwo rozwojowej dysplazji stawu biodrowego. Ortopedia i traumatologia u progu nowego Millenium 2002: 29-31.
10. Gumu³a J, Szczekot J. Ocena odleg³ych wyników wyników leczenia wrodzonych zwichniêæ i podwichniêæ stawów biodrowych
sposobem Saltera – praca doktorska, A. M. Gdañsk 1995.
11. Cooperman DR, Emery H, Keller C. Factors relating to hip joint arthritis following three childhood diseases: juvenile rheumatoid
arthritis, Perthes disease, postreduction avascucar necrosis in congenital hip dislocation. J Pediatric Orth 1986; 6 (6): 706-712.
12. Dunn HK, Hess WE. Total hip reconstruction in chronically dislocated hips. J Bone Joint Surg 1976; 58-A: 838-845.
13. Lewalle J, Hebrant A. Multicenter Belgian study of the results of total arthroplasty for persistent congenital hip dislocation. Acta
Orthop Belg 1990; 56 (1 Pt B): 395-405.
14. Jensen JS, Repten JB, Arnold CC. Arthroplasty for congenital hip dislocation Techniques for acenobulas reconstruction. Acto
Orth Scan 1989; 60 (1): 86-92.
15. Crowe JF, Mani VJ, Renowat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg
(A) 1979; 61 (1): 15-23.
-
Th
is c
op
y is
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Syrko M. i wsp., Obustronne wrodzone wysokie zwichniêcie biodra
166