Powiatowy Urząd Pracy w G o s t y n i u WNIOSEK o organizację

…………………………………………..
……………………………………..
pieczęć wnioskodawcy
miejscowość i data
Powiatowy Urząd Pracy
w Gostyniu
WNIOSEK
o organizację prac interwencyjnych
Uwaga:
Wniosek należy wypełnić czytelnie i dokładnie. Fakt złożenia wniosku nie stanowi gwarancji zawarcia umowy na
zorganizowanie prac interwencyjnych.
Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 69 z 2008 r. poz. 415
z późn.zm),
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac
interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na
ubezpieczenia społeczne (Dz.U. z 2009 r. Nr 5, poz. 25)
I.
INFORMACJA O PRACODAWCY
1.
Nazwa pracodawcy…………………………………………………………………………………………
2.
Adres siedziby……………………………………………………………………………………………...
3.
Miejsce prowadzenia działalności.…………………………………………………………………………
4.
Telefon…………………………………………………………. Fax
5.
Forma organizacyjno-prawna…………………………………...................................................................
6.
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej .……….……………….………............................................
7.
REGON…………………………….. NIP…………………………………………PKD………………..
8.
Nazwa banku i numer rachunku bankowego...............................................................................................
9.
Wysokość
……........................................
składki na ubezpieczenie wypadkowe...............................................................................%.
10. Wielkość przedsiębiorstwa: mikro, małe, średnie/ inne …………………………………………………..
11. Dane
osób
reprezentujących Wnioskodawcę uprawnionych
do
podpisania umowy o prace
interwencyjne:
……………………………………………………………………………………………………………..
POWIATOWY URZĄD PRACY W GOSTYNIU
63-800 Gostyń, ul. Poznańska 200 | tel./fax. 0-65 572 33 67-68, 572 30 78 | NIP: 696 13 96 284
e-mail: [email protected] | www.pup.gostyn.pl
12. Informacja o korzystaniu z instrumentów rynku pracy w okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku
( umowy, które trwają, rozpoczęły się lub zakończyły w tym okresie ) – prace interwencyjne, staże ,
refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy.
Nazwa
aktywnej
formy
Czas trwania
umowy
Nr
umowy
od
Liczba
zatrudnionych
osób
do
Liczba osób
zatrudnionych po zakończeniu
refundacji , po odbyciu stażu
na
czas
określony
na
umowę
zlecenie
na
czas
nieokre
ślony
Przyczyny
zwolnień
pracowników
13. Stan zatrudnienia w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku w
przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy
Miesiąc/rok
Liczba zatrudnionych *
*w skład liczby zatrudnionych wchodzą: pracownicy, osoby pracujące dla przedsiębiorstwa, podlegające mu i uważane za pracowników
na mocy prawa krajowego, właściciele – kierownicy, partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i
czerpiący z niego korzyści finansowe. Praktykanci lub studenci odbywający szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktyce
lub szkoleniu zawodowym nie wchodzą w skład personelu. Nie wlicza się okresu trwania urlopu macierzyńskiego ani
wychowawczego, okresu służby wojskowej oraz urlopów bezpłatnych trwających powyżej 3 miesięcy, umowy zlecenie, umowy
o dzieło.
Przeciętny stan zatrudnienia: ………………
14. Stan zatrudnienia pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji w poszczególnych
12 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku w przeliczeniu na
pełny wymiar czasu pracy
Miesiąc/rok
Liczba zatrudnionych *
*w skład liczby zatrudnionych wchodzą: pracownicy bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy,
bez wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego; w wieku ponad 50 lat; osoby dorosłe mieszkające samotnie, mające na
utrzymaniu co najmniej jedną osobę; pracujący w sektorze lub zawodzie, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej o
25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość;
członkowie
mniejszości
etnicznej muszący poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenie lub zwiększyć doświadczenie
zawodowe.
Przeciętny stan zatrudnienia: ………… pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji.
15. Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników (wypełnia się w przypadku zmniejszenia się liczby
pracowników w stosunku do średniego stanu zatrudnienia z 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia
wniosku) :
Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników
Liczba
zwolnionych
pracowników
w przeliczeniu
na pełny wymiar
czasu pracy
Stanowisko
Dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy
Niepełnosprawność
Przejście na emeryturę z powodu wieku
Dobrowolna redukcja czasu pracy
Zwolnienie za naruszenie obowiązków
pracowniczych
Redukcja etatów
Inne (należy podać jakie)
Ogółem :
( w przypadku
spadku zatrudnienia
należy
dołączyć
do wniosku
kserokopie świadectw pracy
zwolnionych pracowników)
Aktualny stan zatrudnienia
(wg stanu z dnia złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy,
zgodnie z pkt 13 i 14 wniosku)
- liczba zatrudnionych pracowników …………………………………………………………………………….
w tym :
- liczba zatrudnionych pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji …………………
II. FORMA POMOCY PUBLICZNEJ, O KTÓRĄ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA :
(należy zaznaczyć x)
pomoc
w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracownika znajdującego się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji, o której mowa w art. 40 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6
sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.
87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych). Zatrudnienie planowane w
ramach prac interwencyjnych spowoduje / nie spowoduje * wzrostu netto liczby pracowników w
porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy. Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie
subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji
jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać
umowę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych.
pomoc na rekrutację pracownika
znajdującego się w bardzo niekorzystnej
sytuacji, o której
mowa
w art. 40 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego
niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu
(ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych). Zatrudnienie planowane w ramach prac
interwencyjnych spowoduje / nie spowoduje * wzrostu netto liczby pracowników w porównaniu ze średnią
z ostatnich 12 miesięcy. Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na
rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do
nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko
w przypadku naruszenia obowiązków pracowniczych.
* niepotrzebne skreślić
III. INFORMACJA O PLANOWANYCH PRACACH INTERWENCYJNYCH :
1. Liczba osób bezrobotnych proponowana do zatrudnienia:
Ogółem …….................................
2. Proponowany okres zatrudnienia
od …………………………………… do ………………………………. tj. …………….. miesięcy
3. Rodzaj wykonywanych prac w okresie obowiązywania umowy o organizację prac interwencyjnych:
a/ nazwa stanowiska zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r.w sprawie klasyfikacji zawodów
i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania – (Dz.U. z 2010 r. Nr 82 poz. 537)
…………………………………………………….......................................................................................................
b/zakres wykonywanych czynności ………………………………………………………………………
.......................................................................................................................................................................................
4. Wymagane kwalifikacje osoby bezrobotnej:
a/ wykształcenie ………………………………………………………………………………………….
b/ specjalność ……………………………………………………………………………………………
c/ dodatkowe kwalifikacje
………………………………………………………………………………………………………………
5.
Miejsce wykonywania prac interwencyjnych:
…………………………………………………………………….............................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………
Proponowany wymiar czasu pracy: ……………………………………………………………………………….
6. Zmianowość ……………………………………………………………………………………………….
Praca w godzinach:
I zmiana od godziny. …………... do godziny ……………..
II zmiana od godziny . ……… …..do godziny ……………..
III zmiana od godziny . …………..do godziny……………..
7. Proponowany okres refundacji ……………………………………………………………………………
8. Proponowane wynagrodzenie (brutto):
- wynagrodzenie brutto …………………………………………………………………………………...
- opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne …………………………
9. Wysokość opłacanych przez
10. Wnioskowana
wysokość
Pracodawcę
składek na ubezpieczenia społeczne ……………%
refundowanych miesięcznie
wynagrodzeń
z
tytułu
zatrudnienia
skierowanych bezrobotnych: kwota ……………………….
11. Źródło finansowania wkładu własnego wnioskodawcy w ogólnych kosztach zatrudnienia (dotyczy
wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą):
…………………………………………………………………………………………………………………
IV. OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE
Pouczony /a / o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:
1. dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
2. spełniam warunki o dopuszczalności udzielania pomocy publicznej, o których mowa w rozporządzenia
Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i
robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia
społeczne (Dz. U. Nr 5 poz.25),
3. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej
pomocy,
4. zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy
publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem
Pracy, otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, o której mowa w pkt 7, oświadczenia,
5. otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am) *w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku pomocy
publicznej dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw,
6. otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* pomocy publicznej w formie kapitału podwyższonego ryzyka,
7. otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* pomocy de minimis na podstawie rozporządzenia Komisji (WE)
1998/2006 w odniesieniu do tych samych częściowo lub w całości kosztów kwalifikowanych,
8. jestem /nie jestem *przedsiębiorstwem zagrożonym w rozumieniu rozporządzenia Komisji (WE) nr
800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w
zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz.Urz. L 214 z 09.08.2008, str.3) zwanego dalej „rozporządzeniem
Komisji (WE) nr 800/2008”, oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu
ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str .2).
9. w ostatnim roku przed złożeniem wniosku, otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* pomocy
publicznej na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji w kwocie,
której wysokość w połączeniu z wnioskowaną refundacją z tytułu organizacji prac interwencyjnych,
spowodowałaby przekroczenie pułapu 5 mln euro,
10. nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracowników oraz z opłacaniem w terminie składek
na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych.
11. jestem / nie jestem* zobowiązany do sporządzania sprawozdania finansowego (pełnego/uproszczonego)*
zgodnie z przepisami o rachunkowości,
Jeśli tak, to sporządzane finansowe obejmuje **
………………………………………………………………………………………………………….
Deklaruję
1. nieprzerwane
zatrudnienie
skierowanej
osoby bezrobotnej
przez minimum 12/24 * miesiące
2. zgodność ze stanem faktycznym wszystkich informacji podanych we wniosku. Jednocześnie zobowiązuję
się do niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy w Gostyniu o wszelkich zmianach
danych zawartych we wniosku oraz załącznikach.
* niepotrzebne skreślić
** należy wypełnić w przypadku sporządzania sprawozdań
………………. dnia……………
finansowych .
………………………………….
/podpis i pieczątka pracodawcy/
Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej przez Powiatowy Urząd Pracy w Gostyniu
danych
dotyczących wnioskodawcy zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia i realizacji
wymogów art. 59b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz.415 z
późn.zm..) i zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101,
poz.926 z późniejszymi zmianami).
……………., dnia …………………..
………………………………………..
/podpis i pieczątka pracodawcy/
W sytuacji, gdy pracodawcę rozlicza biuro rachunkowe prosimy o podanie nazwy biura
i numeru telefonu kontaktowego……………………………………………………………………
ZAŁĄCZNIKI:
1. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu poświadczającego formę organizacyjno – prawną Pracodawcy,
2. Pełnomocnictwo osób działających
w imieniu
podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to
3.
4.
5.
6.
bezpośrednio z dokumentów (np. KRS),
Uwierzytelniona kserokopia dokumentu
poświadczającego nadanie numerów: NIP i REGON,
Zaświadczenie Pracodawcy o nie zaleganiu w opłatach z ZUS i Urzędu Skarbowego ( należy dostarczyć w
przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku),
Zaświadczenie lub oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w odniesieniu do tych samych
częściowo lub w całości kosztów kwalifikowanych (dotyczy wyłącznie wnioskodawców, którzy złożyli
pozytywne oświadczenie w pkt 7 cz. IV wniosku *
Informacja o otrzymanej pomocy publicznej lub informacja o nieotrzymaniu pomocy sporządzona na
podstawie wzoru zamieszczonego w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz.U. z
2010 r. nr 53, poz. 312).
Uwaga :
W przypadku braku jakiekolwiek załącznika wniosek nie zostanie rozpatrzony.
Dokument określony w załączniku nr 1 powinien być złożony w formie oryginalnej lub kserokopii potwierdzonej
za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę.
* w przypadku, gdy
Wnioskodawca prowadzi działalność w formie spółki cywilnej, jawnej,
partnerskiej, komandytowej lub komandytowo -akcyjna, we wniosku należy uwzględnić sumę
wartości pomocy udzielonej:
1) tej spółce;
2) podmiotom będącym odpowiednio
wspólnikiem spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej,
komplementariuszem spółki
komandytowej albo komandytowo akcyjnej,
niebędącym
akcjonariuszem, w zakresie, w jakim pomoc ta została udzielona w związku z prowadzeniem
działalności gospodarczej przez tę spółkę
Przy ustalaniu wartości pomocy udzielonej osobie fizycznej prowadzącej równocześnie działalność
gospodarczą inną niż w zakresie spółki i cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo
komandytowo-akcyjnej nie uwzględnia się wartości pomocy otrzymanej przez tę osobę z tytułu
prowadzonej działalności w takiej spółce.
V. KALKULACJA KOSZTÓW PRACODAWCY ORAZ URZĘDU PRACY
/Wypełnia Urząd Pracy/
Ogólne koszty zatrudnienia w okresie realizacji umowy 1
Koszty ponoszone przez PUP w okresie realizacji umowy
PLN
2
Koszty zatrudnienia ponoszone przez Pracodawcę
w okresie realizacji umowy
Intensywność pomocy publicznej
PLN
PLN
%
1
Koszty te obejmują wynagrodzenie oraz składki na ubezpieczenia społeczne przez 12 miesięcy ( 24 miesięcy w przypadku
rekrutacji pracownika w bardzo niekorzystnej sytuacji )
2
Koszty te obejmują wynagrodzenie oraz składki na ubezpieczenia społeczne refundowane przez PUP
……………………………………………..
data i podpis
pracownika Powiatowego Urzędu Pracy
Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy :
Wyrażam/ nie wyrażam * zgodę na zorganizowanie prac interwencyjnych
……………………………..
data, podpis