JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ, dnia JJJJJJJJJJ Powiatowy Urząd Pracy ul

______________________, dnia __________
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Towarowa 1
42-600 Tarnowskie Góry
(pieczątka zakładu pracy)
Wniosek o organizację prac interwencyjnych
1. Nazwa, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności zakładu pracy:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tel. ____________________, fax ________________, e –mail ________________________________
Osoba do kontaktu __________________________________________
- numer REGON ____________________ NIP ____________________________
- numer EKD (Europejska Klasyfikacja Dział.) _________________ lub PKD ______________________
- wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (%)________________
2. Imiona i nazwiska oraz stanowiska słuŜbowe osób upowaŜnionych do podpisania umowy:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Forma organizacyjno-prawna pracodawcy ________________________________________________
4. Dokument określający status prawny firmy _______________________________________________
5. Liczba zatrudnionych pracowników1) w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających dzień złoŜenia wniosku w przeliczeniu na
pełny wymiar czasu pracy:
Forma
zatrudnienia
W dniu
złoŜenia
wniosku
12 m-cy poprzedzających złoŜenie wniosku (w przeliczeniu na pełne etaty)
/naleŜy podać miesiąc i rok/
Średnioroczny
stan
zatrudnienia
Umowa
o pracę
Umowa na podst.
powołania,wyboru,
mianowania
Spółdzielcza
umowa o pracę
1)
Do zatrudnionych nie zalicza się:
- osób wykonujących pracę nakładczą,
- uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy,
- osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia,
- osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych,
- osób odbywających zasadniczą słuŜbę wojskową.
1
6. Przyczyny rozwiązania stosunku pracy w przypadku spadku zatrudnienia (jeŜeli średnia z ostatnich 12 miesięcy
jest wyŜsza niŜ stan zatrudnienia na dzień złoŜenia wniosku):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
7. Wniosek złoŜony w celu (zaznaczyć odpowiednio):
- tworzenia nowych miejsc pracy2)
- rekrutacji pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej
sytuacji3)


8. Liczba osób bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia z podaniem nazwy zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów
i specjalności oraz okres zatrudnienia
_________________________________________________________________________________
9. Miejsce wykonywania pracy - rodzaj wykonywanej pracy, niezbędne lub poŜądane kwalifikacje, warunki dojazdu do miejsca
pracy i inne wymogi.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
10. Imię i nazwisko bezrobotnego wskazanego przez pracodawcę do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych
(w przypadku braku kandydata proszę przejść do wypełnienia punktu kolejnego).
________________________________________________________________________________________________
11.
Proponowana stawka miesięcznego wynagrodzenia zasadniczego oraz ewentualne dodatki,
premie itp.:
Ogólne
koszty ponoszone przez Pracodawcę w okresie realizacji programu4)
Wnioskowana wysokość refundacji5)
Procentowy udział własny Wnioskodawcy w kosztach
12. Rachunek bankowy zakładu pracy (pełna nazwa banku)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy jest udzielana, jeŜeli: utworzone miejsce pracy stanowi wzrost netto liczby
pracowników u danego pracodawcy w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy, pracodawca utrzyma przez okres 3
lat, a w przypadku mikro-, małych i średnich przedsiębiorców przez 2 lata dotychczasowy stan zatrudnienia i miejsca pracy
utworzone w związku z przyznaną refundacją.
3)
Katalog osób znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy wymienia art. 5 rozporządzenia Komisji
(WE) nr 2204/2002 z dnia 5 grudnia 2002 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy
państwa w zakresie zatrudnienia i osoby te spełniają warunki określone w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415, z późn. zm.).
Rekrutacja jest dopuszczalna, gdy nie stanowi wzrostu netto liczby pracowników w danym zakładzie, stanowisko, lub
stanowiska musiały zostać zwolnione w następstwie dobrowolnego odejścia, przejścia na emeryturę z powodu wieku,
dobrowolnej redukcji czasu pracy lub z powodu zgodnego z prawem zwolnienia za naruszenie obowiązków słuŜbowych i
nie w wyniku redukcji etatów oraz pracownik lub pracownicy muszą być uprawnieni do nieprzerwanego zatrudnienia przez
minimum 12 miesięcy, a pracodawca moŜe rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika
obowiązków słuŜbowych.
4)
Koszty te obejmują wynagrodzenia oraz składki na ubezpieczenia społeczne ponoszone przez okres 3 lat lub 2 lat dla
mikro-, małych i średnich przedsiębiorstw w przypadku tworzenia nowych miejsc pracy, przez okres 1 roku w przypadku
rekrutacji pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy.
5)
Kwota refundacji ustalana jest zgodnie z art. 51, 56 lub 59 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst
jednolity Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415, z późn. zm.).
2
2)
13. Dotychczasowa współpraca z urzędem.
Czy zakład pracy korzystał ze środków Funduszu Pracy?
TAK / NIE*
JeŜeli TAK, to czy w formie:
a) prac interwencyjnych - ile umów ______________, ile osób _____________ w roku _______________
ile osób zatrudnił i na jaki okres po pracach interwencyjnych _________________________________________
b) robót publicznych - ile umów ______________, ile osób ______________ w roku ______________
ile osób zatrudnił i na jaki okres po robotach publicznych ____________________________________________
c) staŜu - ile umów ______________, ile osób ______________ w roku ______________
ile osób po wymaganym okresie zostało zatrudnionych i na jaki okres ___________________________________
d) przygotowania zawodowego- ile umów ______________, ile osób ______________ w roku ___________
ile osób po wymaganym okresie zostało zatrudnionych i na jaki okres ___________________________________
e) poŜyczek / refundacji wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowisk pracy ____________________________
f) trójstronnych umów szkoleniowych – ile umów _____________ ile osób_____________ w roku ______________
g) dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej – w roku_______
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k., który stanowi :
„Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech.”
OŚWIADCZAM, śE:
1. W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 02 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U.
Nr. 173, poz. 1807 ) Wnioskodawca jest przedsiębiorcą: mikro-, małym, średnim*
2. Zakład Pracy nie znajduje się w stanie likwidacji lub upadłości.
3. Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
*niepotrzebne skreślić
.......................................
(Główny Księgowy)
........................................
(PRACODAWCA)
Załączniki:
1. Aktualny dokument potwierdzający status prawny firmy-waŜny 6 miesięcy od daty wystawienia.
2.
Dokument potwierdzający nr REGON.
3.
Dokument potwierdzający nr NIP.
4.
Aktualne zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z opłacaniem składek na
ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, FP i FGŚ wystawione nie wcześniej niŜ 3 miesiące przed dniem
złoŜenia wniosku.
Aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami zobowiązań podatkowych
wystawione nie wcześniej niŜ 3 miesiące przed dniem złoŜenia wniosku.
5.
6.
Oświadczenie o uzyskanej pomocy publicznej w okresie ostatnich 3 lat przed dniem złoŜenia w/w wniosku, wg wzoru Rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu
pomocy (Dz.U. z 2007 r., Nr 61, poz.413) - dostępne na stronie internetowej PUP: www.pup-tg.pl
7.
Zgłoszenie wolnego miejsca pracy.
Uwaga: Wszystkie kserokopie dokumentów proszę potwierdzić za zgodność z oryginałem!
Wnioski nieuzupełnione i niekompletne nie będą podlegać rozpatrzeniu!
3