WNIOSEK

WNIOSEK
o wyrażenie zgody na przejazd w podróży służbowej prywatnym samochodem osobowym
Nazwisko i imię pracownika
Stanowisko służbowe
Miejsce pracy
Nr rejestracyjny pojazdu
Pojemność silnika
Adres zamieszkania pracownika
DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
(Cel wyjazdu służbowego)
(Termin wyjazdu – data rozpoczęcia i zakończenia)
(Miejscowość – miejsce docelowe wyjazdu służbowego)
(Rodzaj podstawowego środka lokomocji, który przysługuje do miejsca docelowego)
(Informacja o posiadanych przez pracownika ulgach na środki transportu – wymienić jakie i w jakiej wysokości)
(Cena biletu podstawowego środka transportu tam i z powrotem z uwzględnieniem przysługującej ulgi)
(Odległość torowa tam i z powrotem wyrażona w km wynikająca z obliczenia przy użyciu „kalkulatora odległości”)*
(Inne informacje dotyczące zasadności przejazdu samochodem)
(Źródło finansowania)
* Załącznik: Wydruk odległości na „Kalkulatorze Odległości” – przykładowe kalkulatory odległości można znaleźć w
Internecie po wpisaniu w przeglądarkę internetową słów „kalkulator odległości”.
Oświadczam, że jestem zdolna/y do kierowania samochodem osobowym na podstawie
Orzeczenia lekarskiego nr ………… wydanego przez.................................................................
..........................................................................................................;ważne do dnia ……………..
…………………………………………………………………
Data i podpis wnioskodawcy
Opinia, podpis i pieczęć bezpośredniego przełożonego
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Data podpis i pieczęć
DECYZJA DZIEKANA
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody na rozliczenie przejazdu według stawki za 1 km =
.........….... zł, stanowiącej iloraz kosztów przejazdu podstawowym środkiem transporty
określonym w punkcie 6 przez odległość drogową określoną w punkcie 7 wniosku.
………………………………………………………
Data podpis i pieczęć