Oświadczenie dla części D zamówienia

ZTM – przetarg nieograniczony nr 66/2016
Załącznik nr 3d do SIWZ
OŚWIADCZENIA WYKONAWCY DLA CZĘŚCI D ZAMÓWIENIA
Nazwa i adres Wykonawcy:
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...………….……………..……………………………..
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na serwis i naprawa
Urządzeń Transportu Bliskiego, prowadzonego przez Zarząd Transportu Miejskiego
w Warszawie, oświadczam, co następuje:
Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej: „ustawa Pzp”) w zakresie
SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
 Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez
Zamawiającego w Rozdziale VIII SIWZ, w szczególności oświadczam, że:
1) posiadam uprawnienie wydane w formie decyzji administracyjnej przez organ
właściwej jednostki dozoru technicznego, do naprawiania urządzeń transportu
bliskiego, objętych usługą stanowiącą przedmiot zamówienia dla części D
zamówienia, zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze
technicznym (Dz.U. 2000 nr 122 poz. 1321):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……
(należy podać numer uprawnienia oraz zakres prac objęty uprawnieniem)
2) oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert,
a jeżeli okres prowadzanie działalności jest krótszy – w tym okresie, należycie
wykonałem lub wykonuję nadal przynajmniej dwie usługi odpowiadające swoim,
rodzajem przedmiotowi zamówienia, tj.: serwis podnośników hydraulicznych (dla
osób niepełnosprawnych) o wartości nie mniejszej niż 23.000,00 zł brutto
(dwadzieścia trzy tysiące złotych) każda.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….………………
(należy podać informacje o usługach potwierdzających spełnienie powyższego warunku)
Strona 1 z 3
ZTM – przetarg nieograniczony nr 66/2016
Załącznik nr 3d do SIWZ
3) oświadczam, że dysponuję flotą samochodową w ilości minimum 2 sztuk
samochodów w celu zapewnienia wysokiej jakości obsługi klienta oraz
zapewnieniu wymaganego czasu na zgłoszenie o awarii.
4) Oświadczam, że dysponuję co najmniej 2 osobami, które będą odpowiedzialne za
bezpośrednie wykonywanie prac ujętych przez Zamawiającego w SIWZ
spełniające warunki udziału w postępowaniu o których mowa w rozdziale
VIII.D.1.2)b)3) lit. a i b.
Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp w zakresie
BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
 Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust 1 pkt 12-22 oraz ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp.
*Oświadczam,
że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania
na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w
art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww.
okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki
naprawcze:
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
……………………..………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać wyczerpujące uzasadnienie)
Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 3 pkt 2 ustawy Pzp
w zakresie
POLEGANIE NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW
 Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu,
określonych przez Zamawiającego w Rozdziale …..….. lit……….pkt …….… ppkt ……
lit…… pkt…… SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
…………………………………………………………………………………………...………………………………………
………………………………….…..………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………..………………………………….,
w następującym zakresie:
…………………………………………………………..………………………………………………………………………
………………………………………………… (należy wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego
podmiotu).
 Oświadczam, że w stosunku do w/w podmiotu/tów, na którego/ych zasoby
powołuję się w niniejszym postępowaniu, nie zachodzą podstawy wykluczenia
z postępowania o udzielenie zamówienia.
Strona 2 z 3
ZTM – przetarg nieograniczony nr 66/2016
Załącznik nr 3d do SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI
 Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są
aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji
wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………..…………………………
(podpis)
*Wypełnić jeśli dotyczy
Strona 3 z 3