Wniosek o usunięcie wyrobów oraz odpadów zawierających azbest

Załącznik 2 do Zarządzenia nr55/3/2016 Prezydenta Miasta Lublin z dnia 14 marca 2016 r.
w sprawie ustalenia szczegółowych zasad realizacji Programu usuwania azbestu dla Miasta Lublin oraz
rozpatrywania wniosków o usunięcie wyrobów oraz odpadów zawierających azbest oraz powołania komisji do spraw
rozpatrywania wniosków o usunięcie wyrobów oraz odpadów zawierających azbest
Wniosek o usunięcie wyrobów oraz odpadów zawierających azbest
I. Zakres wniosku
Wniosek o:
demontaż wyrobów
zawierających azbest
odbiór odpadów zawierających azbest
zalegających na terenie nieruchomości
II. Dane wnioskodawcy
...............................................................................................................
/imię i nazwisko/
.................................................................................................................................................
/adres zamieszkania/
/telefon, mail/
Wnioskodawca
osoba fizyczna
osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową
III. Adres i opis realizacji przedsięwzięcia
........................................................................................................................................
/adres nieruchomości/
/nr ewidencyjny działki, nazwa i nr obrębu/
budynek mieszkalny
Miejsce
występowania
budynek gospodarczy (np. garaż, budynek rekreacji indywidualnej, itp.)
azbest zdeponowany na działce gruntowej przed 6.05.2004 r.
azbest zdeponowany na działce gruntowej po 6.05.2004 r.
płyty płaskie azbestowo-cementowe na budynku - …................. m 2
płyty faliste azbestowo-cementowe na budynku - …................... m 2
płyty płaskie azbestowo-cementowe na działce gruntowej - ....... m2
Rodzaj i ilość
płyty faliste azbestowo-cementowe na działce gruntowej - ........ m2
rury i złącza azbestowe na działce gruntowej - ........ mb
Pozostałe
ustalenia
IV. Załączniki
Załączniki
1. Kserokopia zgłoszenia robót dotyczących wymiany pokrycia dachowego lub
decyzja o pozwoleniu na budowę/przebudowę/rozbiórkę
2. Oświadczenie o usunięciu wyrobów zaw. azbest przed dniem 6.05.2004 r. (zał. 1) 1)
Numer dokumentu Mdok: 243201/02/2016
Strona 1 z 3
3. Oświadczenie z opisem zdarzenia losowego związanego ze zjawiskami
meteorologicznymi, w następstwie którego powstał odpad zawierający azbest (zał. 1) 2)
4. Kserokopia faktury VAT lub rachunku za demontaż 3)
5. Kserokopia pisemnego oświadczenia o prawidłowości wykonania prac oraz o
oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego 3)
Wyjaśnienia:
1) składa się w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został usunięty przed dniem 06.05.2004 r.
2) składa się w przypadku gdy odpad zawierający azbest powstał w wyniku zdarzenia losowego,
3) składa się w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został usunięty przez uprawnionego przedsiębiorcę.
V. Oświadczenia
1)
Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością, której dotyczy wniosek.
2)
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią zarządzenia Prezydenta Miasta Lublin w sprawie
szczegółowych zasad realizacji Programu usuwania azbestu z terenu Miasta Lublin oraz powołania Komisji
do spraw rozpatrywania wniosków o przyznanie usługi usunięcia wyrobów zawierających azbest, w
szczególności dotyczący odpowiedzialności właściciela nieruchomości za zabezpieczenie konstrukcji dachu
do czasu zakończenia prac związanych z wykonaniem nowego pokrycia dachowego.
3)
Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celów
sprawnej realizacji wnioskowanych prac, będące przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 ze zm.).
4)
Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę zakresu wnioskowanych prac oraz na
wykonanie przez upoważnionego członka Komisji czynności kontrolnych dotyczących prawidłowości ich
wykonania.
................................................................
Podpis Wnioskodawcy
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy
lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych, zamieszczonych we wniosku.
Lublin, dn. ................................
(data)
....................................................................................
Podpis Wnioskodawcy
__________________________________________________________
Opinia Komisji:
Wniosek kompletny, opiniuję pozytywnie, zakwalifikowany do dofinansowania
Wniosek opiniuję negatywnie …...........................................................................,
/uzasadnienie/
1. ….............................................
2. ................................................
/podpisy członków Komisji/
.................................
/data/
Załącznik 2 do Zarządzenia nr55/3/2016 Prezydenta Miasta Lublin z dnia 14 marca 2016 r.
Numer dokumentu Mdok: 243201/02/2016
Strona 2 z 3
Załącznik 1
do Wniosku o usunięcie wyrobów oraz odpadów zawierających azbest
Oświadczenie o usunięciu wyrobów zawierających azbest przed
dniem 06.05.2004 r.*
Oświadczam, że odpady zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości zlokalizowanej w Lublinie, przy ul. .................................................... powstały przez usunięcie wyrobów budowlanych przed dniem 06.05.2004 r. tj. przed dniem wejścia w życie
przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia
2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.)
Oświadczenie o zdarzeniu losowym, w następstwie którego
powstał odpad zawierający azbest*
Oświadczam, że odpady zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości
zlokalizowanej w Lublinie, przy ul. ................................................. powstały w wyniku
zdarzenia
losowego
związanego
ze
zjawiskami
meteorologicznymi
w dniu ......................................................
Opis zdarzenia:
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie
z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych,
zamieszczonych powyżej.
.........................................
.......................................................
data
Czytelny podpis
* właściwe zaznaczyć
Rozdzielnik:
1. Oryginał: Wydział Organizacji Urzędu.
2. Kopia użytkowa: www.bip.lublin.eu, intranet.
Załącznik 2 do Zarządzenia nr55/3/2016 Prezydenta Miasta Lublin z dnia 14 marca 2016 r.
Numer dokumentu Mdok: 243201/02/2016
Strona 3 z 3