WNIOSEK O WYDOBYCIE AKTU MAŁŻEŃSTWA z POLSKI

WNIOSEK O WYDOBYCIE AKTU MAŁŻEŃSTWA z POLSKI
APPLICATION FOR RETRIEVAL OF A MARRIAGE CERTIFICATE from POLAND
(Właściwe podkreślić. Wszystkie rubryki należy wypełnić pismem drukowanym)
(Please specify. Please PRINT LEGIBLY)
Proszę o wydobycie:
I apply for:
(a) AKTU SKRÓCONEGO
(a) SHORT certified copy
(b) AKTU ZUPEŁNEGO
(b) FULL certified copy
I.Informacje dotyczące danych na akcie/ Information about marriage certificate
1.
Imię (imiona) i nazwisko PANA MŁODEGO
Groom’s first, middle name and surname ………………………………………………………………………………………………………
2.
Data i miejsce urodzenia pana młodego
Groom’s birthplace and birthdate …………………………………………………………………………………………………………………
3.
Imię i nazwisko ojca pana młodego
Groom’s father first name and surname……………………………………………………………………………………………………………
4.
Imię i nazwisko panieńskie matki pana młodego
Groom’s mother first name and maiden name ………………………………………………………………………………………………..
5.
Imię (imiona) i nazwisko PANNY MŁODEJ:
BRIDE’s first, middle name and surname.…………………………………………………………………………………………………………
6.
Data i miejsce urodzenia panny młodej
Bride’s birthplace and birthdate ……………………………………………………………………………………………………………………….
7.
Imię i nazwisko ojca panny młodej
Bride’s father first name and surname………………………………………………………………………………………………………………
8.
Imię i nazwisko panieńskie matki panny młodej
Bride’s mother first name and maiden name ………………………………………………………………………………………………….
9.
Data i miejsce ślubu/
Date and place of marriage…………………………………………… …….………………………………………………………………………….
10. Miejsce zarejestrowania aktu małżeństwa
Place of registration of marriage……………………………………………………………………………………………………………………….
II. Informacje dotyczące wnioskodawcy/ Applicant’s personal information
1.
Imię i nazwisko
First name and surname……………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Adres /Ulica, miasto, stan, kod/
Address /street, city, state & zip code/…………………………………………………………………………………………………………….
3.
Numer Telefonu / Telephone No.
Adres e-mail/E-mail address
…..…………………………………………………
……………..…………………………………………………………….…
Powód, dla jakiego wnioskodawca zwraca się z prośbą o wydobycie wyżej wymienionego aktu.
State the reason for requesting the above marriage certificate:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Podpis wnioskodawcy/ Signature of applicant
Dnia, miejscowość/date and place
………………………………………………………………………...………
…………………..……………………………………………
UWAGA!/IMPORTANT!
Za każdy wniosek należy wnieść opłatę konsularną wysokości określonej w tabeli opłat konsularnych. Opłata
nie podlega zwrotowi w przypadku, gdy akt nie został odnaleziony. Opłaty przyjmowane są w formie gotówki
lub przekazów pocztowych. Konsulat nie akceptuje czeków personalnych. W przypadku przekazywania
wniosku drogą korespondencyjną do wniosku proszę dołączyć money order. Dołączony do wniosku money
order powinien być wystawiony na: Consulate General of the Republic of Poland in Chicago
The non-refundable consular fee for the retrieval of each record is to be found in tabela opłat konsularnych.
Acceptable mode of payment: Cash or money order. The Consulate does not accept personal checks.
If you send application by post please attach money order payable to: Consulate General of the Republic of
Poland in Chicago.