Karta zgłoszenia 2016 (załącznik nr 1)

Załącznik nr 1
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
IV WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU HISTORYCZNO-LITERACKIEGO
„BY CZAS NIE ZAĆMIŁ I NIEPAMIĘĆ”.
W POSZUKIWANIU PRAWDY O KATYNIU, SMOLEŃSKU
I OBŁAWIE AUGUSTOWSKIEJ
1. Imię i nazwisko ucznia
…………………………………………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia ucznia
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….……………………………………………………
3. Nazwa i adres szkoły
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Klasa (profil, specjalność)
…………………………………………………………………………………………………
5. Telefon i e-mail szkoły
…………………………………………………………………………………………………
6. Nazwa i adres podmiotu zgłaszającego
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Dane kontaktowe Uczestnika (adres pocztowy, e-mail, telefon)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Imię i nazwisko osoby przygotowującej ucznia do konkursu (dane kontaktowe - adres
pocztowy , e-mail, telefon)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na publikację całości lub fragmentów mojej pracy (pracy mojego dziecka)*
zgłoszonej do V Wojewódzkiego Konkursu Historyczno-Literackiego „By Czas Nie Zaćmił
i Niepamięć”. W poszukiwaniu prawdy o Katyniu i Smoleńsku. Zgodnie z Regulaminem Konkursu,
przenoszę prawa autorskie na Organizatora Konkursu.
W związku z wymogiem umieszczenia moich danych osobowych (danych osobowych mojego
dziecka)* w postępowaniu konkursowym oraz ewentualną publikacją całości lub fragmentów
zgłoszonej do Konkursu pracy - zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r.
(Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późń. zm.), wyrażam zgodę na ich wykorzystanie i przetwarzanie
w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Konkursu i zrealizowania jego celów określonych
w Regulaminie.
*dotyczy uczniów niepełnoletnich
2
…………………………………..
data
……………………………….
podpis