WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DYREKTORA SZKOŁY

Program Stypendialny Miasta Krosna
data wpływu i podpis osoby przyjmującej wniosek
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DYREKTORA SZKOŁY
”Stypendium Młodego Zawodowca”
Część A (wypełnia wnioskodawca)
Na podstawie uchwały Nr LIX/1333/14 Rady Miasta Krosna z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie
ustanowienia Programu Stypendialnego Miasta Krosna (Dz. Urz. Woj. Podkarp. z dnia 23 lipca 2014 r.
poz. 2094) wnioskuję o przyznanie „Stypendium Młodego Zawodowca” dla
………………………………………………………ucznia ………………………………………………………….
(imię i nazwisko kandydata)
1. Dane kandydata
PESEL
nazwa szkoły do której uczęszcza
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
-
Klasa
Adres
zamieszkania
Oddział
Zawód
Ulica
Nr domu/mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy, poczta
Telefon kontaktowy
-
Adres e-mail
2. Informacja dotyczące wnioskodawcy:
Imię i nazwisko wnioskodawcy albo pełna nazwa instytucji, firmy, klubu, stowarzyszenia i nazwisko osoby działającej jej
w imieniu
Wnioskodawca - właściwe zaznaczyć „X”
 rodzic/prawny opiekun ucznia,  pełnoletni uczeń,  wychowawca klasy,  opiekun ucznia realizującego
indywidualny tok (program) nauczania,  przewodniczący samorządu uczniowskiego,  dyrektor jednostki kultury,
sportu, klubu, sekcji, stowarzyszenia działającego w Krośnie,  pracodawca, u którego uczeń odbył w ostatnim roku co
najmniej miesięczną praktykę zawodową
Ulica
Nr domu/mieszkania
Adres
wnioskodawcy
Miejscowość
Kod pocztowy, poczta
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
3. Uzasadnienie wniosku
3.1 Wyniki klasyfikacji końcowej w roku szkolnym poprzedzającym rok szkolny składania wniosku – dotyczy uczniów
klas I techników i zasadniczych szkół zawodowych)
świadectwo z wyróżnieniem ( wpisać „tak”)
średnia ocen z wybranych trzech przedmiotów spośród pięciu: matematyka, fizyka,
biologia, chemia, geografia ( nie niższa niż 4,5)
liczba opuszczonych godzin lekcyjnych/ liczba godzin nieusprawiedliwionych
/
wynik egzaminu gimnazjalnego z matematyki (wyższy niż średnia krajowa i wojewódzka)
wynik egzaminu gimnazjalnego z przedmiotów przyrodniczych (wyższy niż średnia
krajowa i wojewódzka)
3.2 Wyniki klasyfikacji rocznej w roku szkolnym poprzedzającym rok szkolny składania wniosku– dotyczy uczniów
techników klas II- IV i zasadniczych szkół zawodowych klas II- III
świadectwo z wyróżnieniem ( wpisać „tak”)
średnia ocen z matematyki i języka obcego ( nie niższa niż 4,5)
średnia ocen z dwóch wybranych przedmiotów zawodowych ( nie niższa niż 5,0 )
średnia ocen z praktyki zawodowej w technikum (nie niższa niż 5,0 )przy czym jeżeli w roku
szkolnym nie było praktyki lub kandydat uczęszcza do szkoły zasadniczej wpisać nie dotyczy
średnia ocen z zajęć praktycznych w szkole zasadniczej (nie niższa niż 5,0), jeżeli
w poprzednim roku szkolnym nie było praktyki lub uczeń uczęszcza do technikum wpisać - nie dotyczy
1
Program Stypendialny Miasta Krosna
wynik egzaminów z kwalifikacji zawodowych (wpisać numery zdawanych kwalifikacji
z adnotacją zdał/ nie zdał oraz wynik procentowy z egzaminu)
liczba opuszczonych godzin lekcyjnych/ liczba godzin nieusprawiedliwionych
/
3.3. Inne osiągnięcia oraz formy aktywności i zaangażowania kandydata w życie szkoły lub społeczności lokalnej
pole nie jest obowiązkowe
Oświadczam, że:
 zapoznałem(am) się z treścią Programu Stypendialnego Miasta Krosna i akceptuję jego zapisy,
 wyrażam zgodę na przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, dla
potrzeb realizacji Programu Stypendialnego Miasta Krosna (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
 w przypadku otrzymania stypendium środki należy przekazywać na rachunek bankowy, o numerze
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
którego właścicielem jest …………………………………………………………………………………………………………………………………..
oraz dołączam do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów
……………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Czytelny podpis wnioskodawcy
Czytelny podpis rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia
Część B weryfikacja wniosku przez Szkolną Komisję Stypendialną
(wypełnia przewodniczący Szkolnej Komisji Stypendialnej)
1. Ocena formalna wniosku - właściwe zaznaczyć „X”
 wniosek złożony w terminie
 wniosek kompletny
 dane w uzasadnieniu wniosku zgodne ze stanem
faktycznym (zgodność z załącznikami i dokumentacją
szkolną)
 wniosek wyłączony z dalszych prac Komisji - nie spełnia
wymogów formalnych
………………………………………………………………………
data i podpis przewodniczącego Szkolnej Komisji Stypendialnej
2. Ocena merytoryczna wniosku przez Szkolną Komisję Stypendialną - właściwe zaznaczyć „X”
 wniosek spełnia kryteria regulaminowe, oceniony na ……………. pkt
 wniosek nie spełnia kryteriów regulaminowych - zaopiniowany negatywnie
 Komisja rekomenduje przyznanie stypendium na okres od ……………... do ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data i podpisy członków Szkolnej Komisji Stypendialnej
Część C ocena wniosku i decyzja dyrektora szkoły (wypełnia dyrektor )
1. Ocena wniosku właściwe zaznaczyć „X”
 wniosek wyłączam z dalszego postępowania z powodu ………………………………………
 wniosek zgłaszam do organu prowadzącego w ramach limitu dla zawodu ……………..
nazwa zawodu
………………………………………………………………
podpis dyrektora szkoły
Decyzja dyrektora szkoły
właściwe zaznaczyć „X”
przyznaję stypendium „Młodego Zawodowca” na okres
od …………….……………….. do ………………………………
w wysokości ………..…………… zł miesięcznie
nie przyznaję stypendium z powodu
…………………………………
…………………………………………………………..……………………………………………
………………………………………………….
Data, pieczęć i podpis Dyrektora Szkoły
2