Wniosek o przydział lokalu socjalnego

Nr sprawy ZL/
...............................................
Wałbrzych, dn. .................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
................................................
(adres: ulica, nr domu, nr mieszkania)
PESEL.....................................
Stan cywilny...........................
telefon.....................................
Urząd Miejski w Wałbrzychu
Zespół Lokalowy
Wniosek o przydział lokalu socjalnego
I. Wypełnia wnioskodawca
Lp.
1
1.
Nazwisko i imię
Data
Zameldowania*
Rok
urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
2
3
4
5
Dochody brutto
za ostatnie
12 m-cy
poprzedzające
miesiąc złożenia
wniosku
pieczęć zakładu
pracy, podpis
głównego
księgowego, data
6
7
Wnioskodawca
2.
3.
4.
Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam zamieszkują:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
*
w przypadku zameldowania stałego trwającego poniżej 2 lat proszę podać poprzednie stałe
meldunki
……………………………………
(Potwierdzenie Biura Meldunkowego)
II. Wypełnia administrator budynku
1. Rodzaj mieszkania;

komunalne

spółdzielcze

własnościowe

inne…………………
2. Położenie mieszkania w budynku:

mieszkalnym

niemieszkalnym

przeznaczonym do rozbiórki
3.Struktura mieszkania:

parter, ¤ piętro ..................

kuchnia - ....................m2 ,

przedpokój

łazienka

ubikacja:
o w domu,
o na korytarzu,
o na zewnątrz budynku,
ilość pokoi ..............., o powierzchni każdego pokoju: 1-..................m2,
2- ..............m2, 3-.....................m2, 4-..........................m2,
powierzchnia użytkowa .........................m2,
powierzchnia mieszkalna ............................m2,
4. Mieszkanie zajmowane jest:

na
podstawie
decyzji
/
skierowania
nr
...............................
z
dnia
.................................roku. Najemcą lokalu jest ………………….......................

bezprawnie

samowolnie
Uwagi:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
....................................................................
(data, podpis pracownika, pieczątka administracji domu;
w przypadku lokalu własnościowego podpis właściciela budynku)
III. Wypełnia wnioskodawca
Prośbę swą motywuję następująco : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
................................................
(podpis wnioskodawcy)
.................................................
(podpis współmałżonka)
Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego ani prawa własności do lokalu mieszkalnego ani też
innego lokalu służącego zaspokojeniu potrzeb mieszkaniowych w Wałbrzychu.
................................................
(podpis wnioskodawcy / wnioskodawców)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Urzędu Miejskiego
w Wałbrzychu Oświadczam, że świadomy o odpowiedzialności karnej – art.233 § 1 kodeksu karnego,
oświadczam, że złożyłem prawdziwe informacje i nie zataiłem prawdy.
................................................
(podpis wnioskodawcy / wnioskodawców)
Uwaga : Do wniosków złożonych po dniu 31 sierpnia wnioskodawca zobowiązany jest do
złożenia ankiety weryfikacyjnej w terminie nieprzekraczalnym do dnia 31 października
bieżącego roku. Wnioski osób, które nie złożyły ankiet weryfikacyjnych w określonym terminie
nie będą uwzględniane przy opracowywaniu rocznych list lokali socjalnych.
Ankiety weryfikacyjne należy pobierać w Zespole Lokalowym Wydziału Infrastruktury Miasta
ul. Matejki 1 pok . 39.
Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane !
Niezbędne dokumenty:
1. Dochody wszystkich osób ubiegających się o lokal:
W przypadku działalności gospodarczej proszę załączyć odpowiedni dokument z
Urzędu Skarbowego, a w przypadku innych źródeł dochodu – odpowiednie
dokumenty potwierdzające (ostatni odcinek renty, decyzja ZUS, alimenty, zasiłki
rodzinne i dochody z innych źródeł niż wymienione za okres 12 miesięcy
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku) .
2. W przypadku zamieszkiwania w lokalu własnościowym:
-
uwierzytelniona kopia aktu notarialnego lub odpisu z księgi wieczystej lub
inny dokument potwierdzający fakt zamieszkiwania wnioskodawcy w lokalu
3. W przypadku zamieszkiwania w lokalu podnajmowanym lub użyczonym
-
umowa zawarta przez wnioskodawcę z wynajmującym
4. W przypadku małżeństw:
-
odpis aktu małżeństwa (lub uwierzytelniona kopia)
5. W przypadku małżeństw i konkubinatu:
-
odpis aktu urodzenia dzieci (lub uwierzytelniona kopia)
6. W przypadku małżeństw, konkubinatu lub osób ubiegających się wspólnie a
zameldowanych i zamieszkujących osobno należy złożyć dwa wnioski
7. W przypadku osób rozwiedzionych lub będących w separacji:
-
wyrok sądu orzekający rozwód lub separację (lub uwierzytelniona kopia)
8. W przypadku osób bezdomnych:
-
potwierdzenie bezdomności przez MOPS, Straż Miejską, Policję, Radę
Wspólnoty Samorządowej
-
informacja o przebywaniu w Ośrodku Interwencyjno – Mediacyjnym,
w Markocie, noclegowni itp.
Uwaga : wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane!