nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy1

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Załącznik nr 1
1.PESEL/NIP
do Uchwały Nr XXX/363/12
Rady Miasta i Gminy Szamotuły
z dnia 3 grudnia 2012 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
– nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy1
2. Dzień, miesiąc, rok
DO-1
____ - ____ - ________
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
A.
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012r., poz. 391 z późn. zm.)
Właściciel nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach
Pierwszy termin składania do 31 marca 2013r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym
nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji
MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację
Urząd Miasta i Gminy Szamotuły
ul. Dworcowa 26; 64-500 Szamotuły
B.
OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (wynika z art. 6k ustawy)
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Złożenie deklaracji
C.
Korekta deklaracji (data zaistnienia zmian _____ - _____ - _________)
PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości
Użytkownik wieczysty
D.
Współwłaściciel
Najemca, dzierżawca
Zarządca nieruchomości wspólnej
Inny, jaki _________________________
DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. OSOBA FIZYCZNA
6. Nazwisko
7. Imiona
8. Nazwisko rodowe
9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
10. Imię ojca
11. Imię matki
_____ - _____ - _________
12. Nr telefonu
13. Adres e-mail
D.2. POZOSTAŁE PODMIOTY
14. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/ Nazwa pełna
15. Nazwa skrócona
16. Nr KRS/NIP
18. Nr telefonu
17. Klasa PKD
19. Adres e-mail
2
20. Osoby upoważnione do reprezentowania :
_________________________________________________
podstawa umocowania ______________________________________
_________________________________________________
podstawa umocowania ______________________________________
_________________________________________________
podstawa umocowania ______________________________________
3
Sposób reprezentacji : __________________________________________________________________________________________
1
W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania i nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania, tj.:
pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS, uchwała, itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku
pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie
uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową - 17,00 zł
3
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
1/2
2
D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
21. Ulica
22. Nr domu
23. Nr lokalu
25. Miejscowość
26. Kod pocztowy
4
24. Nr działki
27. Poczta
D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.
E.
28. Kraj
29. Województwo
30. Powiat
31. Gmina
32. Ulica
33. Nr domu
35. Miejscowość
36. Kod pocztowy
37. Poczta
34. Nr lokalu
SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
E.1. Oświadczam, że odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat)
38. Selektywny
39. Zmieszany
E.2. Oświadczam, że na nieruchomości znajduje się kompostownik (zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK
5
6
NIE
W inny sposób wykorzystuję, na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe (wskazać jaki) ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
F.
OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miasta i Gminy Szamotuły w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty7
40.
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3.
41.
Miesięczna kwota opłaty (kwotę opłaty z poz. 40 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 41)8
42.
zł/osobę
zł
G.
OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością
43. Data (dzień-miesiąc-rok)
44. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) 9
_____ - _____ - _________
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 60 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości,
niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2005r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany
złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania
na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
H.
ADNOTACJE ORGANU
Przewodniczący
Rady Miasta i Gminy Szamotuły
Tomasz Stasiak
4
Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
Sposób zbierania będzie podlegał kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy
organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
6
Dane potrzebne do celów sprawozdawczych.
7
W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej
zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną.
8
Opłatę należy wpłacać w miesięcznych odstępach na rachunek bankowy Miasta i Gminy Szamotuły, w tytule podając adres nieruchomości, na której
powstają odpady komunalne.
9
Podpis powinna/y złożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania przed organami administracji publicznej podmiot gospodarki narodowej.
2/2
5