DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL/REGON
DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy1
2. Dzień-Miesiąc-Rok
-
Podstawa prawna:
-
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz.U. z
2012 r. poz. 391 z późn. zm.)
Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach.
Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych
określonych w deklaracji.
Miejski Zarząd Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Dyrektor Miejskiego Zarządu Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie
ul. Północna 9b
43-600 Jaworzno
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty – art. 81 ustawy
Ordynacja podatkowa
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
złożenie deklaracji
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian
-
-
)
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości
Współwłaściciel
Użytkownik wieczysty
Zarząd nieruchomości wspólnej
Jednostka organizacyjna i
osoba posiadająca
nieruchomość w zarządzie lub
użytkowaniu
Inny podmiot
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna
6. Nazwisko
7. Pierwsze imię, drugie imię
8. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
9. Imię ojca
-
10. Imię matki
-
-
11. Nr telefonu
12. Adres e-mail
D.2. Pozostałe podmioty
13. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/Nazwa pełna
14. Nazwa skrócona
15. Nr KRS/NIP
1
W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
16. Klasa PKD
17. Nr telefonu
18. Adres e-mail
19. Osoby upoważnione do reprezentowania:2
podstawa umocowania
podstawa umocowania
podstawa umocowania
podstawa umocowania
Sposób reprezentacji:3
D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne4
20. Ulica
21. Nr domu
22. Nr lokalu
23. Osiedle/Dzielnica5
24. Kod pocztowy
25. Poczta
D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.
26. Kraj
27. Województwo
29. Gmina
28. Powiat
30. Ulica
33. Miejscowość
31. Nr domu
34. Kod pocztowy
32. Nr lokalu
35. Poczta
Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób6 :
selektywny
zmieszany
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Jaworznie w sprawie wyboru metody 36.
ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej
opłaty7
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3
37.
Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 36 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną
w poz. 37) 8
38.
zł/osobę
zł/miesiąc
Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić)9
W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe.........
…..........................................................................................................................................................................
.….........................................................................................................................................................................
2
3
4
5
6
7
8
9
Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania
tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa
szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną
opłatą skarbową.
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarcję.
Należy wpisać jedno z: Śródmieście, Byczyna, Jeleń, Ciężkowice, Szczakowa, Pieczyska, Stara Huta, Osiedle Stałe, Bory, Jeziorki, Koźmin, Długoszyn,
Niedzieliska, Wlkoszyn, Osiedle Awaryjne, Dąbrowa Narodowa, os. Podłęże, Gigant.
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów
komunalnych właściwy organ w drodze decyzji określi wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami.
W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki
odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną.
Opłatę z poz. 38 należy wpłacać do 22 każdego miesiąca.
Na rachunek bankowy MZNK w Jaworznie dochodów podatkowych, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne
Dane potrzebne do celów sprawozdawczych.
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY/OSÓB SKŁADAJĄCEJ/SKŁADAJACYCH
DEKLARACJĘ.
39. Data
40. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 38 lub wpłacenia jej w
niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego,
zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn.zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć
do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie
z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych
wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
G. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY:
Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych zlokalizowane
są/będą10:
….....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
10 Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające
zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.
załącznik: szkic orientacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją
Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na
terenie miasta Jaworzna, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji
usytuowania w/w pojemników:
…...................................................................
Data ….............................................
podpis i pieczątka osoby upoważnionej
H. RACHUNEK BANKOWY, NA KTÓRY BĘDZIE DOKONYWANY ZWROT NADPŁATY
41. Pełna nazwa banku
42. Posiadacz rachunku bankowego
43. Numer rachunku bankowego
I. ADNOTACJE ORGANU
Adnotacje co do wykonywanych czynności sprawdzających
Data (Dzień-miesiąc-rok)
Podpis sprawdzającego formularz
J. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
Ilość załączników DO-F
Ilość załączników DO-P
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM
DO-F
INFORMACJA PODATKOWA: DANE IDENTYFIKACYJNE - osoba fizyczna
Kolejny numer składanego załącznika
A. PRZEZNACZENIE
1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Deklaracji DO-2
Deklaracji DO-1
B. DANE IDENTYFIKACYJNE
B.1 osoba fizyczna
2. Nazwisko
3. Pierwsze imię, drugie imię
4. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
5. Imię ojca
-
6. Imię matki
-
-
7. Nr telefonu
8. Adres e-mail
B.2 osoba fizyczna
9. Nazwisko
10. Pierwsze imię, drugie imię
11. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
12. Imię ojca
-
13. Imię matki
-
-
14. Nr telefonu
15. Adres e-mail
B.3 osoba fizyczna
16. Nazwisko
17. Pierwsze imię, drugie imię
18. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
19. Imię ojca
-
20. Imię matki
-
-
21. Nr telefonu
22. Adres e-mail
B.4 osoba fizyczna
23. Nazwisko
24. Pierwsze imię, drugie imię
25. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
26. Imię ojca
-
27. Imię matki
-
-
28. Nr telefonu
29. Adres e-mail
B.5 osoba fizyczna
30. Nazwisko
31. Pierwsze imię, drugie imię
32. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
33. Imię ojca
-
34. Imię matki
-
-
35. Nr telefonu
36. Adres e-mail
B.6 osoba fizyczna
37. Nazwisko
38. Pierwsze imię, drugie imię
39. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
40. Imię ojca
-
41. Imię matki
-
-
42. Nr telefonu
43. Adres e-mail
B.7 osoba fizyczna
44. Nazwisko
45. Pierwsze imię, drugie imię
46. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
47. Imię ojca
-
48. Imię matki
-
-
49. Nr telefonu
50. Adres e-mail
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej
w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę
do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn.zm.)
bądź skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego.
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć
do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie
z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych
wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM
DO-P
INFORMACJA PODATKOWA: DANE IDENTYFIKACYJNE – osoby prawne i
jednostki nie posiadające osobowości prawnej
Kolejny numer składanego załącznika
A. PRZEZNACZENIE
1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
Deklaracji DO-2
Deklaracji DO-1
B. DANE IDENTYFIKACYJNE
B.1 Osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej
2. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna
3. Nazwa skrócona
4. Nr KRS/NIP
6. Nr telefonu
5. Klasa PKD
7. Adres e-mail
8. Osoby upoważnione do reprezentowania:11
podstawa umocowania
podstawa umocowania
podstawa umocowania
podstawa umocowania
Sposób reprezentacji:
12
B.2 Osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej
9. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna
10. Nazwa skrócona
11. Nr KRS/NIP
13. Nr telefonu
12. Klasa PKD
14. Adres e-mail
15. Osoby upoważnione do reprezentowania:13
11 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj.
pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa
szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną
opłatą skarbową.
12 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
13 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj.
pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa
szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną
opłatą skarbową.
podstawa umocowania
podstawa umocowania
podstawa umocowania
podstawa umocowania
Sposób reprezentacji:14
B.3 Osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej
16. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna
17. Nazwa skrócona
18. Nr KRS/NIP
20. Nr telefonu
19. Klasa PKD
21. Adres e-mail
22. Osoby upoważnione do reprezentowania:15
podstawa umocowania
podstawa umocowania
podstawa umocowania
podstawa umocowania
Sposób reprezentacji:16
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej
w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę
do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn.zm.)
bądź skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego.
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć
do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie
z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych
wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
14 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
15 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj.
pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa
szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną
opłatą skarbową.
16 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.