Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr 365/VI/31/2013
Rady Miejskiej Konstancin-Jeziorna
z dnia 7 marca 2013 r.
1. PESEL
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI1)
2. Dzień – Miesiąc – Rok
_____-_____-_________
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 391 ze zm.).
Właściciel, współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostka
organizacyjna i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub
Składający:
użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością, na której
zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i
porządku w gminach.
Pierwszy termin składania do 15 kwietnia 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia
Termin składania:
zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych
określonych w deklaracji.
Urząd Miasta i Gminy Konstancin-Jeziorna
Miejsce składania:
ul. Warszawska 32, 05-520 Konstancin-Jeziorna
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI
Podstawa prawna:
3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
BURMISTRZ GMINY KONSTANCIN-JEZIORNA
ul. Warszawska 32
05-520 Konstancin-Jeziorna
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6 k ustawy
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ złożenie deklaracji
□ korekta (zmiana) deklaracji - data zaistnienia zmian ____-_______-________
(dzień, miesiąc, rok)
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ osoba fizyczna
□ osoba prawna
□ jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D. 1. Osoba fizyczna
6. Nazwisko
7. Pierwsze imię, drugie imię
8. Nazwisko rodowe
9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
_____-_____-___________
10. Imię ojca
11. Imię matki
12. Nr telefonu
13. Adres e-mail
D. 2. Pozostałe podmioty
14. Nazwisko/a i imię/ona wspólników/ Nazwa pełna
15. Nazwa skrócona
16. Nr KRS/NIP
17. Klasa PKD
18. Nr telefonu
19. Adres e-mail
20. Osoby upoważnione do reprezentowania2)
________________________________________________podstawa umocowania______________________________________
________________________________________________podstawa umocowania______________________________________
________________________________________________podstawa umocowania______________________________________
________________________________________________podstawa umocowania______________________________________
Sposób reprezentacji3) ____________________________________________________________________
D. 3. DANE NIERUCHOMOŚCI- na której powstają odpady komunalne4)
21. Kraj
22. Województwo
23. Powiat
24. Gmina
25. Ulica
26. Nr domu
29. Kod pocztowy
30. Poczta
28. Miejscowość
5)
27. Nr lokalu
D. 4. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny niż adres nieruchomości z D. 3.
31. Kraj
32. Województwo
33. Powiat
34. Gmina
35. Ulica
36. Nr domu
38. Miejscowość
39. Kod pocztowy
40. Poczta
37. Nr lokalu
Jednocześnie oświadczam, iż odpady będą zbierane w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat):6)
□ selektywny
□ zmieszany
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej Konstancin-Jeziorna w sprawie ustalenia
stawek opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi7)
41.
zł/osobę
42.
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3.
43.
Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 41. należy pomnożyć przez liczbę wskazaną w poz. 42)
zł/miesiąc
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że są mi znane przepisy kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością.
44. Data
45. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 43 lub wpłacenia jej w niepełnej
wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz.
1954 ze zm.).
Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od
dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą do ustalenia wysokości
należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nowa deklarację w terminie 14
dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6 o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji,
wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
G. DANE POTRZEBNE DO CELÓW SPRAWOZDAWCZYCH
46. Na nieruchomości znajduje się kompostownik lub pryzma kompostowa
TAK / NIE (zaznaczyć właściwe)
W inny sposób wykorzystuję odpady kuchenne i ogrodowe (wskazać w jaki): ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
H. ADNOTACJE ORGANU
Objaśnienia:
W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
2)
Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby
upoważnionej oraz podstawę umocowania, tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji
należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub
szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejsza deklaracją oryginale
lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczona opłata skarbową (17,00 zł).
3)
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
4)
Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
5)
Należy wpisać jedno z: Konstancin-Jeziorna, Bielawa, Borowina, Cieciszew, Ciszyca, Czarnów, Czernidła,
Dębówka, Gassy, Habdzin, Kawęczyn, Kawęczynek, Kępa Oborska, Kępa Okrzewska, Kierszek, Łęg,
Obórki, Okrzeszyn, Opacz, Parcela, Piaski, Słomczyn, Turowice.
6)
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z
obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę
za przekazywanie do odbioru odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
7)
W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę
podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną.
8)
Opłatę z poz. 43 należy wpłacać w odstępach miesięcznych do 15 dnia każdego miesiąca na rachunek
bankowy Gminy.
1)