Oświadczenie rodziców zgadzających się na uczestnictwo dziecka

Oświadczenie rodziców zgadzających się
na uczestnictwo dziecka w wycieczce
Ja niżej podpisany/a, wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka …… … …… ……… …… ……… …… …
… … …… … w wycieczce Żagao - Krauschwitz – Weiswasser - Bad Muskau – Żagao organizowanej przez
Centrum Kultury w Żaganiu w dniu 3 lutego 2011 roku w godzinach od 8:30 do 3 lutego 2011 roku
16:30. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w tego typu imprezie.
Jednocześnie zobowiązuję się do przyprowadzenia na miejsce zbiórki i odebrania dziecka po
wycieczce / wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu*.
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………….
Data i czytelny podpis rodzica lub opiekuna
Informacje o uczestniku wycieczki – wypełnia rodzic
Imię i nazwisko uczestnika: ………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy do rodzica / opiekuna: ……………………………………………………………………………………….
PESEL uczestnika: …………………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego/paszportu* …………………………………………………………………
Uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka: ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………….
Data i czytelny podpis rodzica lub opiekuna
Żagao, dnia ………………………………….
Zgoda - oświadczenie rodziców
Jako pełnoprawny opiekun, wyrażam zgodę na wyjazd córki / syna …………………………………………………..
na wycieczkę Żagao - Krauschwitz – Weiswasser - Bad Muskau – Żagao organizowanej przez Centrum
Kultury w Żaganiu w dniu 3 lutego 2011 roku
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am z regulaminem i harmonogramem wycieczki.
2. Moje dziecko będzie posiadad w trakcie wyjazdu wymagany dokument
dowód osobisty/paszport*
3. Moje dziecko nie ma żadnych przeciwwskazao zdrowotnych i innych do udziału w wycieczce.
4. Zobowiązuje się do zapewnienia mojemu dziecku bezpieczeostwa w drodze pomiędzy
miejscem zbiórki oraz miejscem zakooczenia wycieczki a domem.
5. Zobowiązuję się wyposażyd moje dziecko w podstawowy środek przeciwbólowy (podad
nazwę) …………………………………………………………, na który nie jest uczulone.
6. Akceptuję zasady finansowania wycieczki.
* niepotrzebne skreślić
……………………………………………………………
czytelny podpis rodziców - opiekunów