Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy na rok szk. 2016/17

pieczątka szkoły
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 275
im ARTURA OPPMANA
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
(kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka)
Proszę o przyjęcie do świetlicy szkolnej
..………………………………………………….................…...................................klasa......................
/imię i nazwisko dziecka/
Imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów oraz numery telefonów
………………………………………………….……................................................................................
…........................................................................................................................................
Powód przyjęcia dziecka do świetlicy:
– ze względu na czas pracy rodziców…………………………………………..........................................
– organizację dojazdu do szkoły.............................................................................................
– inne.....................................................................................................................................
Przewidywany czas obecności dziecka w świetlicy:
od ………………....do …………………
Wyrażamy / Nie wyrażamy zgody na publikację zdjęć i prac mojego dziecka na tablicy
informacyjnej, stronie internetowej szkoły oraz w materiałach promujących szkołę.
…..……..………………………………
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
Dodatkowe informacje, które mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo i prawidłowe
funkcjonowanie dziecka w świetlicy będą przekazane wychowawcy świetlicy lub kierownikowi.
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
My, niżej podpisani
………………………………………………………………………………………................................................................
wyrażamy zgodę i bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za:

samodzielny powrót mojego dziecka ( powyżej 7 roku życia) ze świetlicy do domu
codziennie lub w wybrane dni tygodnia o godzinie
…………………………………………………………………………………...........................................................
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)

samodzielne wyjście mojego dziecka ( powyżej 7 roku życia) ze świetlicy codziennie lub w
wybrane dni tygodnia o godzinie............................................................................................
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)

wyjście dziecka ze świetlicy pod opieką osoby małoletniej ( która ukończyła 13 r.ż.)
…………………………………………………………………………...................................................................
codziennie lub w wybrane dni tygodnia o godzinie................................................................
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)

dziecko będzie odbierane ze świetlicy wyłącznie przez niżej wymienione osoby pełnoletnie
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa):
…………………………………………………………………………………….........................................................
…………………………………………………………………………………….........................................................
…………………………………………………………………………………….........................................................
…………………………………………………………………………………….........................................................
……..……………………………….................................................
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
Wszelkie zmiany w sposobie odbioru lub wyjścia dziecka ze świetlicy należy przekazać w formie
pisemnej wychowawcy świetlicy (telefoniczne prośby rodziców nie będą uwzględniane).
Osobom nieupoważnionym, w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających,
dziecko nie zostanie oddane.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Regulaminem i spełniamy warunki dotyczące przyjęcia
dziecka do świetlicy.
Warszawa, dnia ………………................
.......................................................................................
(podpisy rodziców/opiekunów prawnych)