Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 5, im. J.F. Kennedy`ego ul

Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 5, im. J.F. Kennedy’ego
ul. Nickla 19, 41-908 Bytom
tel. 32 286 41 54
WNIOSEK
DO DYREKTORA SZKOŁY O SKIEROWANIE UCZNIA DO
PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy, rodzic/opiekun prawny, pedagog szkolny/nauczyciel, uczeń pełnoletni)*
Proszę o skierowanie ucznia ………………………………………………………………………………………..klasa…………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………….. do Poradni Psychologiczno Pedagogicznej w celu
(Gimnazjum nr 14/ VIII liceum Ogólnokształcące)
badania i wystawienia opinii w sprawie dostosowania wymagań edukacyjnych.
Uzasadnienie wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
(miejscowość, data)
*proszę podkreślić poprawne
……………………………………………
(podpis osoby składającej wniosek)