Podanie - Urząd Miasta Szczecinek

Wzór Nr 1.
Szczecinek,..................................................
(wpisać datę )
.................................................................
(imię i nazwisko składającego podanie )
.................................................................
(adres korespondencyjny)
…………………………………….
( numer telefonu)
...............................................................
(numer wniosku w ZGM osoby
ubiegającej się o mieszkanie )
Zakład Gospodarki Mieszkaniowej
Towarzystwo Budownictwa Społecznego
Spółka z o. o. w Szczecinku
ul. Cieślaka 6b
PODANIE
o przydzielenie lokalu mieszkalnego do remontu
Zwracam się z prośbą o przydzielenie lokalu mieszkalnego z puli mieszkań do remontu, wykazanych
w ogłoszeniu z dnia ..................................... Jestem zarejestrowany/na w ZGM TBS
.........................
w Szczecinku od roku
O uzyskanie mieszkania ubiegam się ................... raz.
Z proponowanych przez ZGM TBS mieszkań do remontu zdecydowałem/am się wybrać lokal przy
ul......................................................................... w Szczecinku. Oświadczam, iŜ lokal obejrzałem/am, znane mi są
zasady przydzielania mieszkań do remontu i zapoznałem/am się z zakresem robót remontowych jakie w tym
lokalu naleŜy wykonać.
PoniŜej przedstawiam dodatkowe informacje o mojej sytuacji rodzinnej oraz kserokopie dokumentów
jakie załączam do niniejszego podania.
DODATKOWE INFORMACJE:
1.Adres zamieszkania, numer telefonu
………………………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………..
2. Adres zameldowania
……………………………………………………………………………………………………………
3. Obecne warunki mieszkaniowe
/ wpisać status lokalu: stancja, mieszkanie socjalne, u rodziny, inny - jaki ?, powierzchnia lokalu, ilość pokoi, kto
zamieszkuje/
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Ilość członków rodziny wnioskodawcy......................................................................
5. Inne waŜne informacje nieujęte we wcześniejszych punktach:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
6. Oświadczenie o dochodach.
Oświadczam, Ŝe dochody* za ostatnie 12 miesięcy wszystkich członków rodziny zgłoszonych do wspólnego
zamieszkania z wnioskodawcą wynoszą…………..…….. zł. W przeliczeniu na jedną osobę miesięcznie dochód
wynosi ………………………..zł
……………………………………
( czytelny podpis składającego oświadczenie)
Oświadczam, Ŝe wszystkie informacje podawane przeze mnie polegają na prawdzie.
PowyŜsze oświadczenie składam będąc pouczonym o treści art. 233§1 KK, którego treść brzmi: „ Kto
składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat. 3”,
oraz o treści art.233§ 6 KK, którego treść brzmi: „ Przepis § 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która
składa fałszywe oświadczenie, jeŜeli przepis ustawy przewiduje moŜliwość odebrania oświadczenia, pod
rygorem odpowiedzialności karnej.”
……………………………………
( czytelny podpis składającego oświadczenie)
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojego podania.
Załączniki przekazane do ZGM TBS wraz z podaniem / wpisać jakie /:
1................................................................................................................,
2................................................................................................................,
3................................................................................................................,
4................................................................................................................,
.......................................................................
(czytelny podpis osoby składającej podanie)
Wypełnia właściwa ds. mieszkaniowych Komisja Rady Miasta Szczecinek.
Decyzja K RM:
Komisja Problemów Społecznych Rady Miasta Szczecinek na posiedzeniu w dniu .............................
w
głosowaniu
jawnym
zdecydowała
o...................................
ww.
wnioskodawcy
lokalu
przy
ul.................................................................................................................. w Szczecinku.
Krótkie uzasadnienie decyzji:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpis
Przewodniczącego K RM
..............................................
*Przez dochód naleŜy rozumieć wszystkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po
odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe, określonych
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, Ŝe zostały juŜ zaliczone do kosztów uzyskania
przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków
okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pienięŜnych i świadczeń w naturze
z pomocy społecznej, oraz dodatku mieszkaniowego.