Wniosek o zwrot podatku akcyzowego

Pofwinrdzenie przyi <&> umioslai przsz urz rf gmirry &
WNIOSEK
o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju
nap dowego wvkorzystywanego do produkcji rolnej
narokV
marzec [ U* wrzesie
j oaipodpis
Podstawa prawna:
ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatKu akcyzowego zawartego w cenie oleju nap dowego wykorzystanego do produkcji
Termin skbadania:
rolnej (Dz.U.Nr 52, poz.379),
1 -31 marca, 1 -30 wrze nia,
Miejsce sktadania wniosku:
wojt, burmistrz (prezydent miasla) wfe ciwy ze wzgi du na miejsce poto enia gruntow b d cych w postadaniu \iA> wspotposiadaniu
producente roinego
I. MIEJSCE SKLADANIA
. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
05. NlPfte eii zostei nadany)
02. Nazwisko / Nazwa pe/na
07. Numer dowodu osobistego ""
07 a. Wydany przez
03. Pierwsze imi I Nazwa skrocona
04. Drugie imi
. Inny document potwierdzaj cy to samo
(rodzai. numer dokumentu)'"
08 a. Wydany przez
III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES/SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO
IV. O WIADCZENIE O POWIERZCHNI U YTK6W ROLNYCH
O wiadczam, e jestem posiadaczem u ytkow rolnych o powierzchni I
wspoiposiadaczem u ytkow rolnych o powierzchni
i budynkow wg stanu na dzie 1 kwietnia
a
okre lonej w ewidencji gruntow
roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,
poto onych na obszarze Gminy
V. INFORMACJA O ZAL CZNIKACH
Zaznaczy w pnypadku wmoskij o zwrot podatku za okres od dnia 1 wrze nia do dnia 29/29 lutego (nie dotyczy wnioskow sMadanych w 2006 r.)Zaznaczy wprzypadku wnosku 0 zwrot podatku za okres od dnia 1 marca do dnia 31 sierpnia fwprzypadku wnioskow sktadartych w2006r zwrot dotyczy okresu od dnia 1 stycznia do dnia 31 s/erpnia 2006 r.).
"'
Poda numer PESEL albo numer dowodu osobistego/innego dokumenlu potwierdzai cego to samo .
Poda liczb faktur VAT albo potwierdzonych za zgodno z oryginalem ich kopii oraz uwzgl dni odpis z Krajowego Rejestru S dowego w przypadku gdy producent rolny podlega wpisowido tego
rejestni.
Nazwazal cznika
VI. Prosz o wypiacenie zwrotu podatku w gotowce
Prosz o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy
VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przekazywania zwrotu podatku na rachunek bankowy)
23. Peiny numer rachunku bankowego
VIII. ZGODA WSPOtPOSIADACZY NA WYPLAT ZWROTU PODATKU
(imi i nazwisko)
(data i podpis)
imi i nazwisko)
(data i podpis)
(imi i nazwisko)
(data i podpis)
(imi i nazwisko)
(data i podpis)
(imi i nazwisko)
imi i n
IX. O WIADCZENIA
O wiadczam, e:
1)znanemis skutki skladania fatszywych o wiadcze wynikaj ce z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;
2) znane mi s zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju nap dowego wykorzystywanego do produkcji rolnej
24. Data i podpis wnioskodawcy
data wypetnienia wmosku
(dzie - m/esi c - rok)
czyte/ny podpis wn/oskodawcy
X. ADNOTACJE URZ DU GMINY/MIASTA
25. Uwaa
'" Wypelni . w przypadku gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowi przedmiot wspolposiadania Inte dotyczy wspolmal onkow).
2/2