Do Sądu Okręgowego Wydział Cywilny w B

K. dnia………………...
Do
Sądu Okręgowego
Wydział Cywilny
w B ………….
Wnioskodawczyni: Joanna W.
zam.
Uczestnicy:
1. Teresa Ż.
zam. .
przebywająca w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym
adres: ………..
2. Prokurator Okręgowy w B………………
Wniosek o ubezwłasnowolnienie
W imieniu własnym, wnoszę:
1. o ubezwłasnowolnienie całkowite Teresy Ż. z domu ……………..[nazwisko rodowe]
ur. 29 maja 1938 roku w R., córki Ludwika i Marianny zamieszkałej w …………………….
2. o zaniechanie bezpośredniego wysłuchania uczestniczki Teresy Ż. z powodu niemożliwości
nawiązania z nią kontaktu myślowego.
Uzasadnienie
Wnioskodawczyni Joanna W. jest córką Teresy Ż.
Dowód: odpis skrócony aktu małżeństwa.
Od około 4 lat uczestniczka Teresa Ż. choruje na chorobę Alzheimera.
Dowód: zaświadczenie lekarskie.
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
W następstwie choroby kontakt z uczestniczą jest całkowicie wyłączony. Nie
rozpoznaje osób ze swojego otoczenia, jest osobą leżącą, bez jakiejkolwiek świadomości
własnych działań.
Dowód: zaświadczenie psychologa.
W
chwili
obecnej
uczestniczka
przebywa
okresowo
w
Zakładzie
Opiekuńczo-Leczniczym w ………. i jak wynika z zaświadczenia lekarza z tej placówki z
pacjentką brak jest logicznego kontaktu i wymaga stałej opieki innych osób.
Dowód: zaświadczenie lekarskie z Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego.
Wnioskodawczyni czyni starania o umieszczenie matki w placówce zapewniającej
długotrwały pobyt i opiekę.
Z tych względów wniosek o ubezwłasnowolnienie jest w pełni uzasadniony.
Joanna W.
Załączniki:
1. odpis skrócony aktu małżeństwa uczestniczki
2. odpis skrócony aktu małżeństwa wnioskodawczyni
3. zaświadczenie psychologa
4. zaświadczenie lekarskie /x 2
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com