Wniosek o warunki przyłączenia do sieci kanalizacyjnej

Rejonowe Przedsiębiorstwo Wodociągów
i Kanalizacji Spółka z o.o.
ul. Jagiellońska 8
32-500 Chrzanów
Załącznik Nr 6
WNIOSEK
Data wpłynięcia wniosku
o określenie warunków przyłączenia do sieci kanalizacyjnej
1. WNIOSKOODAWCA
imię
DOWÓD
TOŻSAMOŚCI
nazwisko
seria
numer
data wydania
wydany przez
NIP
REGON
nazwa firmy
ADRES
kod pocztowy
poczta
miejscowość
nr domu
ulica
nr telefonu
nr lokalu
2. SPOSÓB ODBIORU WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
Warunki przyłączenia odbiorę osobiście w siedzibie RPWiK Sp. z o.o.
Warunki przyłączenia proszę przesłać na niżej wymieniony adres
kod pocztowy
poczta
ulica
miejscowość
nr domu
nr lokalu
3. LOKALIZACJA I RODZAJ PRZYŁĄCZANEGO OBIEKTU
określić rodzaj obiektu (np. budynek jednorodzinny, wielolokalowy, zakład produkcyjny, obiekt użyteczności publicznej itp.)
gmina
miejscowość
ulica
1
nr adm. budynku
numery działek
4. PARAMETRY PRZYŁĄCZANEGO OBIEKTU
Ilość ścieków:
max l / sek.
średnio / dobowe [m3]
średnioroczne [m3]
5. CHARAKTER ODBIORU
stały
socjalno bytowy
działalność usługowa, produkcyjna
inne
6. PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA
ZRZUTU ŚCIEKÓW
miesiąc - rok
7. PREFEROWANY TERMIN ZAWARCIA UMOWY
PRZYŁĄCZENIOWEJ
dzień – miesiąc - rok
8. DODATKOWE INFORMACJE LUB UWAGI WNIOSKODAWCY
9. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
9.1 Dane przedstawione w niniejszym Wniosku są prawdziwe i odpowiadają stanowi faktycznemu.
9.2 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) przez Rejonowe Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji Spółka z o.o. Chrzanów w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy
przyłączeniowej oraz realizacji przyłączenia do sieci kanalizacyjnej.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości , że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania
moich danych osobowych, prawo dostępu do tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i ich sprostowania.
9.3 Wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową.
Rejonowe Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Spółka z o.o. nie ponosi odpowiedzialności za utracone
w tym przypadku dane osobowe.
10. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE W KAŻDYM PRZYPADKU:
a) Plan zabudowy (projekt zagospodarowania działki) lub szkic na mapie zasadniczej określający usytuowanie
przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci kanalizacyjnej oraz usytuowanie sąsiednich obiektów.
b) Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z przyłączanego obiektu wraz z mapą określającą granice
działki.
ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE OPCJONALNIE:
1. W przypadku, jeśli tytuł prawny o którym mowa w punkcie b) dotyczy użyczenia, najmu bądź dzierżawy należy
załączyć wykaz działek, właścicieli, władających oraz nazw terenu na którym planowana jest inwestycja.
2. Schemat instalacji w przypadku jej rozdziału.
3. Pełnomocnictwa dla osób upoważnionych przez wnioskodawcę do występowania w jego imieniu.
4. Wniosek o zawarcie umowy przyłączeniowej.
5. Inne
WNIOSKODAWCA
data
czytelny podpis
2