DGiS 04 (1)

Stalowa Wola , dnia ..............................
WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca..........................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania...................................................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu…..........................................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu :
a. najem
b. podnajem
c. spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d. własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e. własność innego lokalu mieszkalnego
f. własność domu jednorodzinnego
g. własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h. inny tytuł prawny
i. bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia uŜytkowa lokalu ................................................................................................
w tym :
a. łączna powierzchnia pokoi i kuchni*)
b. powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu…..........................................................
6. Liczba osób niepełnosprawnych :
a. poruszających się na wózku..............................................................................................
b. innych, jeŜeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju…..........................................................................
7. Sposób ogrzewania lokalu : centralne ogrzewanie
8. Sposób ogrzewania wody : centralnie ciepła woda
9. Instalacja gazu przewodowego
-
jest
jest
jest
brak
brak
brak
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym ..............................................................................
11. Razem dochody gospodarstwa domowego ............................................................................
(według deklaracji)
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc :
***)...................................................
(wg okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu
pkt 2-5, 7-9,12…….........................................................................................................................
(podpis zarządcy)
…………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
……………………………………………
(podpis przyjmującego)
Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego :
........................................... zł podzielony przez 3..................................................................zł
1. Za dochód uwaŜa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania,
oraz składki na ubezpieczenia społeczne (dochód brutto). W przypadku
przychodów , od których odlicza się koszty ryczałtowe ich uzyskania, dochód
ustala się po odliczeniu tych kosztów.
2. Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu :
a) pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub dzieł,
b) zasiłków rodzinnych i wychowawczych,
c) świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka
gospodarstwa domowego słuŜby wojskowej lub zastępczej,
d) środków za rozłąkę oraz innych świadczeń wypłacanych załogom
pływającym,
e) świadczeń z pomocy społecznej,
f) prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów
przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku
rolnym,
g) alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych,
h) dywident i innych periodycznie uzyskanych dochodów, zwłaszcza z najmu
lub dzierŜawy, praw autorskich lub wykonania wolnych zawodów, oraz
oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego
i karty podatkowej.
*) w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niŜ
50% pod warunkiem , Ŝe udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni
uŜytkowej lokalu nie przekroczy 60%
**)
***)
niepotrzebne skreślić
miesiąc w którym składany jest wniosek