kwestionariusz rekrutacyjny

Projekt nr POKL.06.02.00-14-034/09 „ZAKŁADAM FIRMĘ – wsparcie przedsiębiorczości w Powiecie Sokołowskim“
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
………/09/ 2010r.
(data złożenia kwestionariusza-wypełnia ACZE)
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
Beneficjent
Centrum Szkoleniowe ACZE
Tytuł projektu
„ZAKŁADAM FIRMĘ – WSPARCIE PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
W POWIECIE SOKOŁOWSKIM”
Proszę wypełnić czytelnie, parafując każdą stronę i podpisując we wskazanym miejscu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
DANE PODSTAWOWE
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Kobieta Mężczyzna Data urodzenia
PESEL
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (potwierdzone dokumentem dot. zameldowania)
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Obszar miejski/wiejski 1
Miejski Wiejski Kod pocztowy - poczta
Gmina
Powiat
Województwo
DANE KONTAKTOWE
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
DANE DODATKOWE
Wykształcenie
Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Orzeczenie o stopniu
Tak Nie niepełnosprawności
Jeśli tak, to proszę podać rodzaj niepełnosprawności
Opieka nad dzieckiem do lat
7 lub osobą zależną
Czy posiadał/a lub
prowadził/a Pan/i
zarejestrowaną działalność
gospodarczą?
Tak Nie Tak Nie Jeśli tak, to proszę podać okres prowadzenia przedsiębiorstwa, rodzaj
działalności, powody zakończenia działalności
21.
1
Projekt nr POKL.06.02.00-14-034/09 „ZAKŁADAM FIRMĘ – wsparcie przedsiębiorczości w Powiecie Sokołowskim“
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
Czy posiadał/a lub
prowadził/ła Pan/i
zarejestrowaną działalność
22. gospodarczą w okresie 1
roku przed złożeniem
kwestionariusza
rekrutacyjnego?
Czy korzystał/a Pan/i ze
środków pomocy na
rozpoczęcie działalności
gospodarczej w ciągu
ostatnich 5 lat (ze środków
unijnych lub z budżetu
państwa?)
23.
Tak Czy uruchomi Pan/i
działalność gospodarczą,
24. jeżeli nie otrzyma wsparcia
finansowego w ramach
projektu?
Tak Nie Tak Nie Jeśli tak proszę podać źródło pomocy, datę przyznania i kwotę
dofinansowania?
Nie STATUS NA RYNKU PRACY
Bezrobotny 2
25.
w tym:
Tak Nie długotrwale bezrobotny 3 Tak Nie Tak Nie osoba ucząca się lub kształcąca 5 Tak Nie Zatrudniony w tym:
Tak 29. (w wierszach od nr 30 do 36 odpowiedź „Tak” można zaznaczyć
tylko przy jednej grupie)
rolnik 6 Tak 30.
Nie Nie 31.
prowadzący własną działalność gospodarczą (samozatrudniony) 7 Tak Nie 32.
zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie 8 Tak Nie 33.
zatrudniony w małym i/lub średnim przedsiębiorstwie 9 Tak Nie 34.
zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie 10 Tak Nie 35.
zatrudniony w administracji publicznej Tak Nie 36.
zatrudniony w organizacji pozarządowej Tak Nie 37.
w szczególnie niekorzystnej sytuacji 11 Tak Nie 26.
Nieaktywny zawodowo 4
27. w tym:
28.
2
Projekt nr POKL.06.02.00-14-034/09 „ZAKŁADAM FIRMĘ – wsparcie przedsiębiorczości w Powiecie Sokołowskim“
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA (max. 2 strony)
Przedmiot
i zakres
planowanej
działalności,
planowane
miejsce
rejestracji i
prowadzenia
działalności
gospodarczej
38.
Opis planowanej
działalności
(charakterystyka
klientów firmy,
konkurencji,
oferta firmy,
sposoby
promocji,
pozyskiwania
rynku zbytu itp.)
39.
3
Projekt nr POKL.06.02.00-14-034/09 „ZAKŁADAM FIRMĘ – wsparcie przedsiębiorczości w Powiecie Sokołowskim“
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
Planowane
inwestycje
(całkowita
wartość
inwestycji,
w tym kwota
dotacji,
przedmiot
40.
zakupu itp.)
Uzasadnienie
realizacji
przedsięwzięcia
(doświadczenie,
umiejętności,
wykształcenie,
zasoby własne i
inne elementy
41. sprzyjające
podjęciu
działalności
gospodarczej)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)
oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym i są prawdziwe.
Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę lub umów cywilno-prawnych w Centrum Szkoleniowym
ACZE oraz, że nie jestem spokrewniony/a w linii prostej z pracownikami Centrum Szkoleniowego ACZE.
…..…………………………….…………
(Data, czytelny podpis)
Do wypełnionego kwestionariusza należy dołączyć:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kopię dowodu osobistego (oryginał do wglądu).
Zaświadczenie o zameldowaniu czasowym potwierdzające miejsce zamieszkania (jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania stałego).
Oświadczenie o niefigurowaniu w ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 1 roku przed złożeniem kwestionariusza
rekrutacyjnego.
Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy na uruchomienie działalności gospodarczej w ciągu 5 lat wstecz od momentu złożenia kwestionariusza
rekrutacyjnego.
Oświadczenie o niekorzystaniu z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i zaakceptowaniu go.
Zaświadczenia o pomocy de minimis, które uczestnik otrzymał w bieżącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzedzających latach lub oświadczenie
o nie otrzymaniu pomocy de minimis w roku bieżącym i w ciągu poprzednich dwóch lat.
Oświadczenie, iż wsparcie otrzymane w ramach projektu nie będzie przeznaczane na działalność gospodarczą wyłączoną ze wsparcia w świetle przepisów
pomocy publicznej- pomocy de minimis12.
4
Projekt nr POKL.06.02.00-14-034/09 „ZAKŁADAM FIRMĘ – wsparcie przedsiębiorczości w Powiecie Sokołowskim“
jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
9.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
1
Obszar miejski: gminy miejskie i miasta powyżej 25 tyś. mieszkańców
Obszar wiejski: gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców
2
Bezrobotny - oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99
z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:
- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia,
- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym,
- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy,
- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn
3
Długotrwale bezrobotny - oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie
ostatnich 2 lat.
4
Nieaktywny zawodowo - oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni.
5
Osoba ucząca się lub kształcąca - oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego
6
Rolnik - oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U.
z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w szczególności, osobę, która jednocześnie:
- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą
w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym,
- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,
a także domownik, czyli w szczególności osoba, która:
- ukończyła 16 lat,
- pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie,
- stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy.
7
8
Prowadzący własną działalność gospodarczą (samozatrudniony) - oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, niezatrudniającą pracowników
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie - oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników.
9
Zatrudniony w małym i/lub średnim przedsiębiorstwie - oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 249 pracowników.
10
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie - oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników
11
Pracownik w szczególnie niekorzystnej sytuacji - osoba, która spełnia co najmniej jeden z następujących warunków:
a) pozostawała bez zatrudnienia przez okres co najmniej 6 miesięcy poprzedzających zatrudnienie,
b) nie posiada wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego, zgodnie z Międzynarodową Standardową Klasyfikacją Edukacji (ISCED), na poziomie
ISCED 3,
c) jest samotną osobą dorosłą wychowującą co najmniej jedno dziecko w rozumieniu art. 6 ust. 5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób
fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.) lub posiadającą na utrzymaniu osobę zależną,
d) pracuje w sektorze lub zawodzie, w których różnica w poziomie zatrudnienia kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25% wyższa niż przeciętna różnica w
poziomie zatrudnienia kobiet i mężczyzn we wszystkich sektorach gospodarki narodowej w Rzeczypospolitej Polskiej oraz należy do grupy będącej w
mniejszości w danej branży lub zawodzie,
e) jest członkiem mniejszości etnicznej w rozumieniu ustawy z dnia 6 stycznia 2005 r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku regionalnym
(Dz. U. Nr 17, poz. 141 i Nr 62, poz. 550), który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka,
uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe.
12
Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia w sprawie zastosowania artykułów 87 i 88 Traktatu (WE) o pomocy de minimis
oraz § 30 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
5