Skierowanie Pacjenta Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego UM

SZPITAL KLINICZNY
IM.
H . Ś W I Ę C I C K I E G O UM
IM.
K. MARCINK OW SKI EG O
W
P OZNANIU
F3-SZPITAL
Skierowanie Pacjenta Szpitala Klinicznego
im. H. Święcickiego UM w Poznaniu
na specjalistyczne BADANIE/KONSULTACJĘ*
*dotyczy pacjentów oddziału
Właściciel formularza:
LEKARZ NACZELNY SZPITALA
Edycja 5
Aktualna edycja formularza obowiązuje
od:21.01.2011
Data wprowadzenia formularza:.14.01.2011
Poznań…………………………..
dzień, miesiąc, rok
…………………………………………………….
……………………………………………………
Pieczątka jednostki kierującej - oddziału
nazwa jednostki, do której kierowany jest pacjent
Imię i nazwisko pacjenta : ...............................................................................
Naklejka C.R.I.P.
Adres zamieszkania :...........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ................................. Data urodzenia:………..................PŁEĆ M  K 
Rodzaj badania/konsultacji, na które kierowany jest ww. pacjent:
..................................................................................................................................................................................................................
Wypełnić w przypadku badań laboratoryjnych:
Rodzaj materiału i jego pochodzenie □ krew pełna □ mocz □ płyn m-r □ inne …………………………………............
Data i godzina pobrania materiału: ……/………/20……godz.: … : …
Tryb wykonywania badania:  zwykły  cito
Dane osoby pobierającej materiał…………………………………………. Wynik przesłać do zleceniodawcy.
Istotne dane kliniczne pacjenta……………………………………………………………………………………………………..
Badanie ma służyć profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. TAK
NIE
Orientacyjny koszt badania: ........................zł
Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego UM w Poznaniu zobowiązuje się pokryć koszty badań/ konsultacji na podstawie
WYSTAWIONEGO RACHUNKU ORAZ KSEROKOPII NINIEJSZEGO ZLECENIA
.............................................................................
........................................................................
(podpis i pieczątka lekarza kierującego)
(podpis i pieczątka Ordynatora Oddziału)
........................................................................
(podpis i pieczątka Głównego Księgowego)
.....................................................................
(podpis i pieczątka Dyrektora Szpitala lub osoby upoważnionej)
**-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rozpoznanie wg ICD 10
Procedura wg ICD 9
Kod grupy JGP
Wartość punktowa
hospitalizacji
Rodzaj badania /
konsultacji
Orientacyjny koszt badania
Naklejka C.R.I.P.
Nazwa jednostki,
do której kierowany jest pacjent
Nazwa jednostki kierującej - oddziału
Uzasadnienie badania :
.............................................................................................................................…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
........................................................
(podpis i pieczątka lekarza kierującego)
** część odciętą proszę przechowywać w historii choroby pacjenta
DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ
Datownik Szpitala