p-:Lxls-.9-.1..2-.6t......a,^.?..!-.,.*...h!"e

MA,ATKOWE
oSWADCZENTE
gminy'
jednostkiorganizacyjnej
gminy,skarbnikagminy,kierownika
w6jta,sekretarza
w6ita,zastepcy
" osobyzan4dzaiqceii czlonkaorganuzazqdzajqcegogminn-4osob4
Prawnq
w imienluw6jta'
decy4eadministracyjne
oraz6so6ywyUaiqcej
...{.p-:Lxls-.9-.1..2-.6t......a,^.?..
(miejscowoiC)
lrwaga:
1, Osoba sktadajqca ocwiadczenie obowiezana jest do zgodnego z prawdfu starannego i zuPelnego wypelnienla
katdejz rubryk.
naleiywpisac,.nledotvczv".
zastosgwania,
rubrykinieznaidujQwkonkretnymprzypadku
2. Jeteliposzczeg6lne
poszczeg.6tnyciskladnik6wmajqt3.
- OsobasktadajAcaoswiadczenieobowiqlanaiest okteslie prrynaleZnosc_
mat2efsk4wsp6lnosci4maobjgtego
i"iw"nl ii"iiidoo*l iooowiqzarido drajqtkl odrebnego-liraj4tku
jEtkowq.
4. OswladczenlemajqtkowedotyczymajEtkuw kraju i za granic4.
obejmuier6wnie2wierzytelneiciPieniezne'
majqtkowe
5. Ogwiadczenie
6. W cze6ciA oswiadczeniazawartesq informaciejawne,w cz6ci B zas infomacje nieiawnedotyczqceadresu
nieruchomoici'
orazmiejscapolo2enia
oswiadczenie
skladajqcego
zamieszkania
/1 rt .,
urodzony(a)...1.1.-.:
A e2 ( e
i naff|z
timiona
urodzonv(a)
nazwisko
rodowe)
/( ..
10.7!=*=-9
.... Qca*.:l-?. ....9.'):
Stslk . e4.>.k2.e!
?ige-wrp(
|p.....
..6.5-t..t.e.fl-.2.t'-.€-...-
(mlelscez.trudnlonla,.l.nowi.k; lub funkcl.)
gospgggrqg.i
prowadzenia_qlialalnosci
po
siez pzepisamiustawyz dnia21 sierpnia1997r o^ograniczeniu
zapoznaniu
'ozezbsobv
p6z.
1126,
z 1999r' Nr
p6z.
iNr
162,
715
poz.679,
r.
Nr
1
13,
pubticzneioz.
z 1998
u. ttr too,
funkcie
oetniice
ys!1wv:dnia8 marca1eeo
z zoozr. Ni t t:' poz.eo+i t'tt214,pi'z:1s06)-9?z
;61,';)i;do;.N;t'6,F.. ioo o'raz
lb;;;;.
'."r"ieoii"
p62.220,
Nr
62,p6z.558'Nr113' p6z'
Nr
23,
p6z.
z.2002
r.
15g1.oez
t.
Nr
142,
grinnim
z
zool
U.
i ,i
tbi.
w sklad
posiadam
wchodzqce
2e
oSwiadczam,
zgodniiz art.24hteiustawy
Nir:sslp6i.ii7t i Hizrq, p6z.1806),
sia+,
odrebny:
majqtek
m6j
lubstanowiqce
maiqtkowej
wsp6lnosci
malienskiej
l'
).
/] .'r>- 2+,
.....'............
polskiej:
.......\f-.:.......i.l.1.l.i-iY-..Y9.:.
- grodki
w walucie
pieniezne
zgromadzone
pieniezne:
zasoby
- srodkipienie2ne
ob.q, . N.t{.-$6i1..V71.
w walucie
zgromadzone
- papiery
..) Sit>.'.nV.
wartoscio*.,....N-ifi
na kwote:
l
- nale2ypodadliczbQi emitentaudzial6w:
udzialyw sp6lkachhandlowych
Posiadam
r-lt
-
,"ar-
:t.............
..NIe..........JX2.(.3..Y.(
'................'...
w sp6lce:
pakietwiekszy
ni210%udzial6w
te stanowiE
udzialy
docMdw wysokosci:-......
w rokuubi€glym
Z tegotytuluosiAgn+m(ehm)
- nalezypodacliczbei emitenta
akcii:
handlowych
akqew sp6lkach
Posiadam
:..q.7.
t.{..........}ci
...F.
pakietwiekvyniz10%akcjiw sp6lce:...........'.....'..........
te stanowie
akc.ie
doch6dw wysokosci.'.......
w rokuubieglym
Z tegot)Auluosiqgndem(elam)
od Skarbu
do jego majqtkuodrebnego)
mieniaprrynale2nego
z wylaczeniem
Nabvlem(am)
{nawl m6i mal2onek,
pJ,i3t*J]i^il"i piistwoivej osooyprawneilednosteksam6rz{drterytorialnego,
ich zwiazk6w.lubod komunalnej
zbyciuw drodzepzetargu- nalezypodacopls
mienie,kt6repodlegalo
osobyprawnejnastQpuiEce
odtogo,. .:H/.q. ..D.-o-.-{-?
mienia
idatenabycia,
vt.
(nalezypoda6formeprawnEi pzedmiotdzialalnosci):
gospodarczq2
1. Prowadzg
dzialalnos6
lttf
hz'lia.r,),.a
- wsp6lnie
z innymiosobami
Ztegotytuluosiqgnqlem(elam)wrokuubieglympzych6didoch6dwwysokoSci:...................
pehomocnikiem
takiejdzialahosci(nalezy
lubjestemprzedstawicielem,
2. Zarzqdamdziaialnosciagospodarczq
^ n'i-tlr
rz u1
..(
........1
2.1..(.V.(
podaiformQ
prawnei pzedmiotdzialalnoSci):......[9.[(..
- wsp6lnie
z innymiosobami
pzych6didoch6dw wysokosci:.........
. .........
w rokuubieglym
Z tegotytuluosiagnalem(efam)
vil.
tv'<?';'{.e.).9.(-.'.-)fr
.5..f..p.,...2.p,p-...n..€
W spolkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki): l:.' .9'..{*.)!..!.r
1.
-
jestem
..................
zazEdu(odkiedy):
czlonkiem
t !-\ o1
4,..to1.9.g-... .
zl!.,.
4.33!.
?.:..k..2.p...?
jestemczlonkiem
radynadzorczej
{odkiedy):../J...9/..47(
-
(odkiedy):....
......
jestemczlonkiem
komisjirewizyjnej
doch6dw lvysokos ..8.(2Q., .QO Z-t,.......... .. .....
w rokuubieglym
z tegotytutuosiqgnatem(etam)
"r,
.. ...
....Nt€......D.a..n.Q.1
2.w s06ldzielniacrr:
-;;;';;";";;;;.;;;;;;;;'.........'.''..'....']
-
jestemczlonkiemradynadzorczej3
{od kiedy)...............
..
jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):.........
l...rta
l )"r'lY
3. W fundacjach prowadzqcych dzialalno66 gospodarcz4:
-
jestemczlonkiem
zatzqdu(odkiedy):
jestemczlonkiem
radynadzorczej
{odkiedy):
jestemczlonkiemkomisjirewizyinei(od kiedy): "
T'loT-l t^q
vr" L "
''2""":"t
'
zajed,z podaniemkwot uzyskiwanych
zar,obkowej,lub
lnnedochodyosiqganez tytuluzatrudnienialubil1ej dzialalnoSci
. /yo?'+
zkazdesotvturu:
(.....
a.?t.At *t w.;
9 """YW14-':
h4:?411t!k- a€'"""
(s.1.vo^:.t:*n*.Qe.
1fltc.t6.=.. 4,5p.i .7L--
2r-....
....
Q-€*ppr....A.VFo .edv.t€-.....: -:. ..6JSl .{Q....
5-qxvx.l: i, i l v*i .fta.w..wut.g-Q3e*t'A1'?'{'t'
.f,t*e.r,k
*6;,';.. .cit.-eTt
;;:.zti i osa^*r€a\b(
/.(-.... . '
...7:P.?.Y..c-({fr...z-..7.1Ty.c..u..........1s'T1J...k.q-....--......!1*
tx.
X.
zobowiqzaniapieniezneowartoscipowyzejloooozlotych,wtymzaciagniQtekredytyipozyczkiofazwaunki,najakich
jakiejwysokosci):
zostalyudzielone(wobeckogo' w zwi4zkuz jakim zdarzeniem'w
.1k..V2.:7..........
...[i.[€-........?"
Powyzsze
iz na podstawie
art.233S 1 Kodeksukamegoza podanienieprawdy
oswiadczenie
skladamSwiadomy(a),
lubzataienieprawdygrozikarapozbawienia
wolnosci.
JCIeWh"{-)
/ g .ot, 2o,to tr_
(miejscowo56,
b
data)
0 ^4k-
skreslic.
I' Niewlasciwe
i zwiezecej,w formiei zakresiegospodarstwa
\,vytw6rcze.i
w rolnictwie
w zakresieprodukqiroslinnej
Niedotyczydzialalnosci
- rodzinnego.
sp6ldzielni
mieszkaniowych.
" Niedotyczyradnadzorczych